第十八章 胆道疾病患者的护理-高二《外科护理学》同步教学课件（协和版）

主编：高国丽 乔玉平 出版社：中国协和医科大学出版社 第十八章 胆道疾病患者的护理 1 胆石病 一 胆道感染 二 目录 胆道蛔虫病 三 护理 四 人体的胆道系统分为肝内胆道和肝外胆道两大部分，肝外胆道包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管等。整个胆道系统起源于毛细胆管，其终末段（胆总管）与主胰管汇合，共同开口于十二指肠降部的大乳头，外有Oddi括约肌环绕。胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。当胆道发生疾病时，会引起哪些病理和生理的改变？如何进行治疗和护理？本章主要讲解这些内容。 案例 生理 心里 社会文化 思考问题 患者女性，42岁。突发右上腹疼痛，呈阵发性、刀割样绞痛，疼痛向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。查体：体温 39.3℃，脉率97次/分，呼吸23次/分，血压129/78mmHg。 1.该患者最可能的疾病是什么？ 2.为进一步确诊，首选的检查方法是什么？ 3.患者有可能出现什么样的心理问题，应如何护理？ 4.该病发生的社会因素包括哪些？ 5.何种社会支持模式有利于疾病治疗护理？ 学习目标 胆道结石的部位、类型及形成胆石症和胆囊炎、胆管炎的病因、病理。 急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗要点。T管引流的护理。 了解 熟悉 掌握 胆道蛔虫症的临床表现、处理原则。胆道肿瘤的临床表现、诊断和治疗要点。 胆石病（cholelithiasis）包括在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆结石形成因素很复杂，多数学者认为主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。 18.1 胆石病 胆结石按其化学成分的不同可分为三类：①胆固醇结石：80%位于胆囊内，组成成分以胆固醇为主，X线检查多不显影；②胆色素结石：多发生在肝内外胆管内，组成成分以胆红素为主，X线检查多不显影；③混合性结石：约60%发生于胆囊内，40%在胆管内。混合性结石主要由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分组成，因含钙盐较多，X线检查常可显影。 胆结石按其发生的部位可分为胆囊结石、肝外胆管（包括肝总管和胆总管）结石、肝内胆管结石，上述三种胆结石可联合存在，如胆囊结石可合并胆总管结石，肝内胆管结石可合并胆囊结石。 治疗原则 临床表现 1.胆囊结石胆囊结石好发于40岁以上的成年人，女性多于男性。少数胆囊结石的患者终生无症状，仅在体检、手术或尸体解剖时偶尔发现，称之为静止性胆囊结石。 (1) 胆绞痛：典型的发作是当饱餐、进油腻食物后或睡眠中改变体位时，结石移位并嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部或上腹部阵发性剧烈绞痛，可放射至右肩胛部和背部，常伴恶心、呕吐。如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管，胆绞痛症状会暂时缓解。 （2）胃肠道症状：大多数患者在进油腻食物、工作紧张或睡眠不好时，出现上腹部或右上腹部不适，腹胀、隐痛、饱胀、喛气、呃逆等，常被误诊为胃病。 （3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，可导致胆囊积液，积液呈透明无色，称为白胆汁。 （4）其他：单纯的胆囊结石很少引起黄疸，小的胆囊结石进入胆总管后可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部压迫胰管导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎。 18.1 胆石病 临床表现 2.肝外胆管结石肝外胆管结石可分为原发性结石和继发性结石，继发性结石多来源于胆囊结石。肝外胆管结石以胆总管结石为多见。当肝外胆管结石梗阻并继发胆管炎时，其典型临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。 （1）腹痛：发生在剑突下或右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，伴恶心、呕吐。 （2）寒战高热：一般表现为弛张热，体温可达39～40℃。主要是由于结石梗阻导致胆管内压升高，胆道感染逆行扩散，细菌及毒素可经毛细胆管进入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。 18.1 胆石病 临床表现 （3）黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其发生、轻重程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否合并感染等有关。黄疸常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时大便呈白陶土样。当胆石梗阻解除、炎症消退后，黄疸可逐渐消退。 3.肝内胆管结石单纯肝内胆管结石可无症状，当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管或双侧肝内胆管均有梗阻并发感染时也可出现Charcot三联症。肝内胆管结石及炎症的反复刺激可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至诱发胆管癌变。 18.1 胆石病 1.超声检查B超检查是诊断胆道疾病的首选方法，对胆道结石的诊断率高达70％～95％。为保证胆囊 充盈，故检查胆囊时应空腹，即禁食12小时、禁水禁饮4小时以上。 2.放射学检查 (1)腹部平片