3 外科休克病人的护理（课件）-《外科护理》同步教学（北师大版）

项目三 外科休克病人的护理 任务一 外科休克病人的护理 1 教学目标 1.知识目标：掌握休克概念，休克病人的护理措施；熟悉不同时期休克的身体状况，休克常用的监测指标及意义，休克的处理原则；了解休克微循环的变化。 2.能力目标：学会对休克病人进行护理评估；能妥善安置休克病人；能熟练掌握扩容疗法的护理。 3.素养目标：具有沉着冷静的心理素质；培养珍视生命、关爱病人的职业素养。 情景导入 王女士，46岁，左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕，无力，立即被120送到当地医院就诊。查体：病人神志淡漠，面色苍白、手足湿冷，腹部膨胀，腹肌紧张，有压痛及反跳痛。BP70/50mmHg，P120 次/分，R 30 次/分。腹部穿刺抽出不凝血。被诊断为腹腔内脏破裂出血、失血性休克。拟急诊行剖腹探查术。 1.什么是休克，王某休克程度如何？ 2.王某存在哪些护理问题？ 3.应立即对王某采取怎样的抢救措施？ CONTENT 目录 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 4 护理评估 休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 临床上根据休克的病因分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。 一 健康史 护理评估 1.休克代偿期 此期病人的临床症状有面色苍白，四肢湿冷，脉搏细促，脉压下降，尿量正常或减少，烦躁不安。这一时期的血压可能会急剧下降（如大量出血时）也可略降，甚至由于代偿的原因，可能会出现血压正常或轻微升高。由于血液的再分布，心脏和大脑的灌注会正常，意识一般处于清醒状态。 二 身体状况 此期以脉压减小、脉搏增快、尿量减少较为客观 护理评估 2.休克抑制期 病人的临床症状有血压进行性下降、脉搏细速、心音迟钝、意识淡漠、昏迷、少尿甚至无尿、皮肤紫绀(提示并发DIC)、甚至多个系统器官功能衰竭而死亡。 二 身体状况 此期以血压下降为主 护理评估 三 心理-社会状况 休克病情危重、并发症多，应积极评价病人及其家人的心理承受能力，以及对疾病的治疗措施及预后的认识情况。休克病人的病情发展迅速，需要大量的监护和治疗设备，病人和家属可能产生不同程度的紧张、焦虑和恐惧，护士应予以关注和安慰。 护理评估 四 辅助检查 护理评估 四 辅助检查 中心静脉压（CVP） 代表右心房或胸段腔静脉内压力，其变化反映血容量和右心功能。 正常值5~12cmH2O；<5cmH2O提示血容量不足；>15cmH2O提示心功能不全；>20cmH2O提示充血性心力衰竭。 肺毛细血管楔压（PCWP） 反应肺静脉、左心房和左心室功能状态。 正常值为6~15mmHg；<6mmHg提示血容量不足；>15mmHg提示肺循环阻力增加。 知识窗 KNOWLEDGE WINDOW 中心静脉压测量方法如下： 将标有cmH2O的测压管固定在输液架上，通过三通及连接管使测压管一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管。插中心静脉导管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高于预计的静脉压之上。穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，使导管尖端均应达胸腔处。再扭动三通开关测压，测压管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。中心静脉压正常值为5～12cmH2O。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。 11 护理评估 五 治疗要点 治疗休克的关键是尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，积极处理原发病，纠正微循环障碍，恢复人体正常代谢，保护器官功能，预防多器官功能衰竭综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。 护理诊断 1.体液不足 与大量失血、失液有关。 2.组织灌注不足 与有效循环血容量减少有关。 3.气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 4.有受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。 5.有感染的危险 与免疫力降低有关。 6.焦虑、恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。 护理目标 病人能维持体液平衡，生命体征稳定；病人呼吸道通畅，呼吸平稳；病人未发生意外损伤；病人情绪稳定，未发生其他并发症。 护理措施 一 一般护理 1.体位 取去枕平卧位或抗休克体位即头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°。 2.维持有效气体交换的护理 （1）保持呼吸道通畅 （2）监测呼吸功能 （3）改善缺氧 3.保暖 体温过低的患者可予加盖棉被、调节室温等保暖措施。严禁使用热水袋、电热毯等对体表进行加温。 4.预防意外 对神志