7.3.1毒蛇咬伤病人的护理（课件）-《外科护理》同步教学（北师大版）

项目七 损伤病人的护理 任务三 咬伤病人的护理 一、毒蛇咬伤病人的护理 1 教学目标 1.知识目标：掌握毒蛇咬伤病人的现场急救和护理措施；熟悉毒蛇咬伤的护理评估；了解毒蛇的分类。 2.能力目标：初步学会能对毒蛇咬伤病人进行现场急救。 3.素养目标：培养学生在护理过程中争分夺秒抢救生命的意识，培养学生自主学习能力和团结协作精神。 情景导入 病人周先生，31岁，昨天晚上穿着拖鞋在路上散步时被旁边草地里钻出的蛇“袭击”，随即感觉右脚后跟刺痛、麻木，查看右脚后跟处有两个大而深的牙痕，局部迅速肿胀，随即出现头晕、视力模糊、全身乏力、四肢麻木。由路人急送入院，被诊断毒蛇咬伤。1.如何判断该病人为毒蛇咬伤？ 2.毒蛇咬伤后如何进行现场急救？ 3.绘制预防毒蛇咬伤的健康宣教单。 概述 毒蛇头部多呈三角形，色彩及斑纹明显，咬伤处会留下一对大而深的牙痕。毒蛇咬人时，毒液经毒牙注入组织，引起局部和全身中毒症状，甚至危及生命。无毒蛇头部呈椭圆形，色彩不明显，咬伤后只在局部留下两排细小牙痕，呈锯齿状，被咬后无生命危险。 4 CONTENT 目录 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 5 护理评估 一 健康史 询问咬伤时间、地点、部位、咬伤后的处理经过及蛇的形态特征，查看牙痕特点。 护理评估 二 身体状况 毒蛇咬伤类型 局部表现 全身表现 代表毒蛇 神经毒素 伤口局部麻木，肿痛不明显。 咬后1～6小时可出现头晕目眩、眼睑下垂、言语不清、全身虚弱、四肢麻木、吞咽困难，胸闷、呼吸困难，最后呼吸、循环衰竭。 金环蛇、银环蛇、海蛇 血液毒素 局部症状重，且出现早。伤口局部剧烈肿痛，并迅速向近心端扩散，伤口内不断渗出血性液体。 引起全身广泛出血，因休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭而死亡。 竹叶青、烙铁头、蝰蛇 细胞毒素 可致肢体肿胀、溃烂、坏死 继发心肌损害、横纹肌溶解、急性肾损伤，甚至多器官功能障碍综合征（MODS） 眼镜蛇 混合毒素 可表现两种及两种以上毒素引起的症状 眼镜王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇 护理评估 三 心理-社会状况 突然被蛇袭击，病人易出现焦虑、恐惧情绪。 护理评估 四 辅助检查 1.血常规：出血过多或溶血时，红细胞减少，血红蛋白下降。 2.血生化：可出现转氨酶、胆红素、肌酐升高，有助于判断毒蛇咬伤的严重程度。 护理评估 五 治疗要点 1.局部处理： 伤口近心端绑扎； 尽早清创、排毒； 伤口周围可用胰蛋白酶局部封闭，以分解蛇毒。 护理评估 五 治疗要点 2.全身治疗： （1）解蛇毒药：具有解毒消炎、止血等作用，可口服或敷贴伤口。 （2）抗蛇毒血清：能中和蛇毒，缓解症状，应尽早使用，用前须做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。 （3）其它：大量、快速静脉输液，尽快使蛇毒从尿液排出。使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染。重症者应加强营养支持，维持体液平衡，保护重要脏器功能。 护理诊断 1.恐惧 与生命受到威胁有关。 2.皮肤完整性受损 与毒蛇咬伤、组织结构破坏有关。 3.潜在并发症 感染、多器官功能障碍等。 护理目标 病人情绪稳定；伤口愈合良好；未发生相关并发症或发生后及时发现并处理。 现场急救护理 护理措施 （一） ( 二） 院内护理 14 护理措施 一 现场急救护理 1.保持冷静：切勿惊慌奔跑，放低伤肢并制动 2.绑扎伤肢：立即就地取材，在伤口近心端5～10cm处或上一个关节处环形缚扎，以减缓蛇毒吸收。松紧以阻止静脉和淋巴回流为度，每15～30分钟松解1次，每次1～2分钟。 护理措施 一 现场急救护理 3.伤口排毒：利用周围水源冲洗伤口，如有条件用生理盐水、过氧化氢反复冲洗伤口，清除污物和残留的毒牙。冲洗后下垂伤肢，后用手自上而下挤压；也可借助工具如拔火罐或吸乳器在局部抽吸。血液毒素毒蛇咬伤禁忌切开，以防出血不止。 护理措施 院内护理 一 一般护理 嘱病人安静卧床休息，放低伤肢并制动肢体。鼓励多饮水，促进蛇毒排泄。 护理措施 院内护理 二 病情观察 观察伤口局部肿胀和渗血情况。密切观察生命体征、意识及尿量变化，注意有无休克和多器官功能衰竭等情况发生。 护理措施 院内护理 三 治疗配合 1.伤口护理：协助医生清创，及时清除注入毒液的组织；使用胰蛋白酶，以伤口为中心，在伤口周围作浸润注射或在肿胀部位上方做环状封闭。 2.全身治疗的护理 （1）使用利尿剂时，注意观察有无水、电解质及酸碱失衡；快速输液时注意监测心肺功能。 （2）按医嘱尽早使用抗蛇毒血清,一般采用静脉注射，使用前须做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。 护理措施 四 心理护理 安慰病人，告知毒蛇咬伤的治疗方法及效果，帮助病人树立战胜疾病的信心，使其保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。 护理措施 院内护理 五