7.2烧伤病人的护理（课件）-《外科护理》同步教学（北师大版）

项目七 损伤病人的护理 任务二 烧伤病人的护理 1 教学目标 1.知识目标：掌握烧伤面积和深度的评估、现场急救护理，以及补液的护理措施；熟悉烧伤的创面护理措施；了解烧伤的病程分期。 2.能力目标：能根据烧伤身体状况判断烧伤程度。能根据烧伤伤情计算补液量与补液速度和种类选择。 3.素养目标：养成具有救死扶伤的社会主义人道主义精神；养成细致观察的能力；养成临床思辨、解决问题的能力和团队协作能力，提高严重烧伤病人的社会适应性。 情景导入 病人，男，消防员，20岁，大面积烧伤入院。在一次煤气爆炸火灾的扑救中严重烧伤，被紧急送往医院，经医院检查，发现何消防员除了脸部和背部外，其他部位均有不同程度的烧伤，其中双手大部分组织被烧焦；双前臂和双大腿有大量水疱，疼痛难忍；胸腹部有约3个手掌的烧伤面积，水疱较小，疱壁较厚，有些已经脱落，基底苍白，水肿明显，痛觉迟钝。 1.请估计该病人的烧伤面积和深度。 2.该病人目前主要的护理问题是什么？ 3.对该病人采取哪些主要的护理措施？ 概述 烧伤泛指由各种热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电流、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体引起的损伤。临床上最常见的是由热力引起的烧伤，即狭义的烧伤。 4 CONTENT 目录 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 5 护理评估 一 健康史 询问病人一般情况如年龄、性别等，重点了解其烧伤原因、受伤时间、有无吸入性损伤，以及现场紧急处理措施等。 护理评估 二 身体状况 1.临床分期 根据烧伤病理生理特点，病程大致分为4期。 （1）体液渗出期：烧伤后渗出即刻开始，一般在伤后6～12小时内渗出最快，持续48小时，以后渐趋稳定并开始回吸收。此期血浆自创面大量渗出，容易导致低血容量性休克，又称为休克期。 （2）急性感染期：烧伤后极易引起全身感染；深度烧伤形成的焦痂在伤后2～3周可发生广泛溶解并脱落，此时细菌极易通过创面入侵引起感染，此为烧伤并发全身性感染的又一高峰期。 护理评估 二 身体状况 1.临床分期 根据烧伤病理生理特点，病程大致分为4期。 （3）创面修复期：浅度烧伤多能自行修复，无瘢痕形成；深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复，留有瘢痕；Ⅲ度烧伤形成瘢痕或挛缩，可导致肢体畸形和功能障碍。 （4）康复期：深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面愈合后，常伴瘙痒或疼痛等；严重大面积深度烧伤者因汗腺损毁，炎热天气时多感全身不适，调适过程常需2～3年。 护理评估 二 身体状况 2.烧伤面积的估算 目前多采用中国新九分法和手掌法估算。 （1）中国九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份以及1个1%，即头颈部=1×9%；双上肢=2×9%；躯干(包括会阴部)=3×9%；双下肢（包括臀部）=5×9%+1%，共为11×9%+1%，构成100%的总体表面积。另外，一般成年女性的臀部和双足各占6%；儿童头颈部面积=[9+(12-年龄)]%，双下肢面积=[46-(12-年龄)]%。 （2）手掌法：病人五指并拢的一个掌面面积即为全身体表面积的1%，此法适用于小面积烧伤的估算。 部位 占成人体表面积 占儿童体表面积 头部 发部 3 9×1 9+(12-年龄) 面部 3 颈部 3 双上肢 双手 5 9×2 9×2 双前臂 6 双上臂 7 躯干 前躯干 13 9×3 9×3 后躯干 13 会阴 1 双下肢 双臀 5（女：6） 9×5+1 46-(12-年龄) 双大腿 21 双小腿 13 双足 1（女：6） 护理评估 护理评估 二 身体状况 3.烧伤深度的评估 目前普遍采用三度四分法，即将烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。临床上一般将Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤称为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤称深度烧伤。 烧伤深度 组织损伤 局部身体状况 预后情况 Ⅰ度(红斑型) 表皮浅层 烧灼痛；皮肤红斑状、干燥 3～7日脱屑痊愈 Ⅱ度 (水疱 型) 浅Ⅱ度 表皮生发层、真皮乳头层 疼痛剧烈；红肿明显，有大小不一的水疱，疱壁薄，剥脱疱皮，创面基底潮湿、红润 1～2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕 深Ⅱ度 真皮 网状层 痛觉迟钝；可有水疱，疱壁较厚，剥脱疱皮，创面基底微湿、红白相间或发白 3～4周愈合，常有瘢痕形成和色素沉着 Ⅲ度(焦痂型) 皮肤全层，肌肉、骨骼或内脏 痛觉消失；创面无水疱，干燥硬如皮革，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管 3～4周后焦痂自然脱落，愈合后留有瘢痕或畸形，须植皮 护理评估: 护理评估 三 心理-社会状况 大面积烧伤或头面部烧伤不仅给病人造成功能障碍、畸形，而且由此产生的治疗、护理、康复等经济负担非常大，病人可能会出现焦虑、恐惧、甚至绝望等负面情绪，需评估病人及家属的心理变化和经济