9.2颅脑损伤病人的护理（课件）-《外科护理》同步教学（北师大版）

项目九 颅脑疾病病人的护理 任务二 颅脑损伤病人的护理 1 教学目标 1.知识目标：了解颅脑损伤的病因病理与辅助检查；熟悉颅脑损伤的临床表现、护理诊断和处理原则；掌握颅脑损伤病人的护理措施。 2.能力目标：能对颅脑损伤病人进行护理评估；能给颅脑损伤病人进行健康宣教。 3.素养目标：养成严谨的工作态度、高度的责任感，增强为颅脑损伤病人的服务意识。 情景导入 王先生，28岁，因车祸外伤致昏迷20分钟急诊入院。体格检查：T36℃，P83次/分，R12次/分，BPl80/90mmHg。针刺肢体病人不睁眼、无躲避动作，不能回答问题，瞳孔直径左:右= 4.3mm:2mm，双侧瞳孔对光反射消失，双侧颞顶部头皮及软组织裂伤伴头部皮下血肿，伤口渗血耳鼻口腔未见异常，颈软，四肢肌力及肌张力无法引出，双侧巴宾斯基征阳性。被诊断为颅脑损伤，入院予降低颅内压、补液、抗感染、止血等对症治疗。 1.该病人护理评估包含哪些要点？ 2.该病人最主要的护理诊断/问题是什么？ 3.该病人首要的护理措施是什么？ 概述 INTRODUCTION 颅脑损伤是常见的外科急症，颅脑损伤发生率在全身各部位损伤中居第2位，仅次于四肢损伤，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。 4 CONTENT 目录 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 5 护理评估 一 健康史 了解受伤的经过，评估病人有无暂时性意识障碍，有无其他部位损伤，同时了解现场急救情况。 护理评估 二 身体状况 1.头皮损伤 （1）头皮血肿：①皮下血肿；②帽状腱膜下血肿；③骨膜下血肿。（2）头皮裂伤：伤口大小、深度不一，出血量大，不易自行停止，严重时可发生失血性休克。 （3）头皮撕脱伤：头皮缺失、颅骨外露，常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。 护理评估 二 身体状况 2.颅骨骨折 （1）颅盖骨折：线形骨折：局部压痛、肿胀，可伴有头皮下血肿、骨膜下血肿；凹陷骨折：局部可扪及颅骨凹陷。若骨折位于重要功能区，临床上可出现相应的病灶症状，如偏瘫、失语、癫痫等。凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命的大出血。 （2）颅底骨折 护理评估 二 身体状况 3.颅脑损伤 （1）脑震荡 （2）脑挫裂伤 （3）颅内血肿 护理评估 三 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度；了解病人是否因头痛、呕吐等不适导致烦躁不安、焦虑等心理反应。 护理评估 四 辅助检查 1.头颅X线可判断有无颅骨骨折，必要时结合CT、MRI等检查。 2.脑脊液检查。 3.影像学检查：CT是首选项目。 护理评估 五 治疗要点 1.头皮损伤 （1）头皮血肿：小血肿一般不需要处理，数日后可自行吸收；血肿较大在无菌操作下穿刺抽血后加压包扎。 （2）头皮裂伤：局部压迫止血，及早进行清创缝合。即使受伤已超过24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。 （3）头皮撕脱伤：急救过程中，用无菌敷料或纱布包裹撕脱头皮，避免污染，隔水放置于有冰块的容器内，随病人一起送至医院，争取清创后再植。 护理评估 五 治疗要点 2.颅骨骨折 （1）颅盖骨折：单纯线形骨折本身不需要处理，卧床休息，对症治疗即可。对凹陷骨折需要手术。 （2）颅底骨折：颅底骨折本身无需特殊处理，重点是预防颅内感染，观察有无脑脊液漏。脑脊液漏一般在2周内愈合，超过4周未自行愈合者，需作硬脑膜修补术。出现脑脊液漏时，即属开放性损伤，应使用TAT及抗生素预防感染。 护理评估 五 治疗要点 3.颅脑损伤 （1）脑震荡 ：一般无需特殊治疗，卧床1-2周，适当使用镇静、镇痛药物，多数病人在2周内完全恢复。 （2）脑挫裂伤 ：非手术治疗包括防治脑水肿，保持呼吸道通畅，加强营养支持，处理高热、躁动和癫痫，做好脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。必要时采取手术治疗。 （3）颅内血肿：急性颅内血肿，一经确诊立即手术清除血肿，慢性硬膜下血肿用颅骨钻孔引流术。 护理诊断 1. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关。 2. 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。 3. 营养失调 低于机体需要量与脑损伤后髙代谢、呕吐、髙热等有关。 4. 躯体移动 障碍与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 5. 潜在并发症 颅内压增高、脑疝。 护理目标 1. 病人呼吸道保持通畅，无误吸发生。 2. 病人意识障碍无加重或意识清醒。 3. 病人营养状況维持良好。 4. 病人未发生肢体挛缩畸形及功能障碍。 5. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。 护理措施 一 头皮损伤的护理 1.病情观察：密切监测病人生命体征、瞳孔、尿量和意识变化，注意有无休克和脑损伤的发生。 2.伤口护理 3.预防感染 4.健