13-3腹部损伤病人的护理（课件）-《外科护理》同步教学（北师大版）

项目十三 腹部外科疾病病人的护理 任务三 腹部损伤病人的护理 1 教学目标 1.知识目标：掌握腹部损伤的护理措施、腹部空腔脏器与实质性脏器损伤的特征性表现；熟悉腹部损伤的护理评估；了解腹部损伤的病因与分类。 2.能力目标：学会对腹部损伤病人进行护理评估；掌握腹部损伤病人的护理措施。 3.素养目标：培养学生严谨的工作态度、高度的责任感和对病人关心爱护的思想；培养学生自主思维学习能力、病例分析能力。 情景导入 李先生，30岁。被车撞倒后送来医院急诊。病人诉腹痛，值班护士检查病人：面色苍白、出冷汗、脉速、四肢湿冷，血压86/76mmHg，左上腹轻度压痛、肌紧张。医生进行左下腹腹腔穿刺时，抽出不凝固血液5ml，准备急症手术。既住体健。 1.李先生可能得了什么病?存在哪些身心状况? 2.根据病人的身心状况，存在哪些护理问题? 3.若你是当班护士，你会如何护理李先生? 概述 INTRODUCTION 腹部损伤是指腹壁和(或)腹腔内脏器损伤，是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹壁是否穿透，腹膜腔是否与外界相通可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。开放性损伤常为锐器或火器伤所致；闭合性损伤常为钝性暴力所致。按损伤深度可分为单纯腹壁损伤和腹腔内脏器损伤。 4 CONTENT 目录 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 5 护理评估 一 健康史 了解病人受伤原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等，以及是否合并其他部位的损伤，如脑、胸外伤、骨折等。 护理评估 二 身体状况 1．单纯腹壁损伤 ①局部肿胀、瘀斑、压痛。②全身症状轻或无。③实验室检查、影像学检查、腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。 2．腹腔内脏器损伤 分为实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。出现下列情况之一，应考虑腹腔内脏器损伤：①早期出现休克；②持续性腹痛伴阵发性加重；③有腹膜刺激征且逐渐加重；④有气腹征或移动性浊音；⑤有呕血，血尿或便血等；⑥直肠指检、腹腔穿刺、腹腔灌洗等辅助检查有阳性发现 护理评估 二 身体状况 （1）实质性脏器(脾、肝、肾、胰等)损伤：主要表现为内出血，以腹腔内或腹膜后出血为主要症状。①早期出现失血性休克，面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降；②腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时例外，胆汁和胰液漏入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征；③出血量多时可有移动性浊音。 （2）空腔脏器(胃、肠、胆道、膀胱等)损伤：主要表现为急性腹膜炎，持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐；①腹膜刺激征明显，为最突出的体征；②胃肠道破裂时，可有气腹表现，叩诊肝浊音界缩小或消失；③听诊肠鸣音减弱或消失；④稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。 知识窗 KNOWLEDGE WINDOW 开放性损伤中常见受损脏器依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。 闭合性损伤中常见受损脏器依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 9 护理评估 三 心理-社会状况 腹部损伤多在意外情况下发生，病情往往复杂、严重，如腹壁伤口、出血、内脏脱出等，病人多表现出紧张、焦虑、恐惧等心理变化。 护理评估 四 辅助检查 1.实验室检查 实质性脏器破裂时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高；胰腺损伤时，血、尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系统损伤。 2.影像学检查 立位腹部线平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂；B超、CT检查主要用于诊断实质性脏器损伤。 3.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗 对怀疑有腹部损伤的病人，诊断性腹腔穿刺是最有意义的检查。通过观察穿刺抽出物的性状，如血液、胆汁、胃肠内容物、尿液等，来分析受损脏器的情况。 护理评估 五 治疗要点 1.非手术治疗 单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤；轻微腹腔内脏器损伤者可考虑非手术治疗，如抗休克、抗感染、禁食、补液、输血等，同时密切观察病情变化。 2.手术治疗 已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者，尽早手术；实质性脏器损伤所致的大出血应在抗休克同时紧急手术；空腔脏器损伤病人，一般应在纠正休克的前提下进行手术。手术方式为剖腹探查术。 护理诊断 1．体液不足 与创伤所致出血、渗出、呕吐等有关。 2．疼痛 与腹部损伤、手术有关。 3．焦虑或恐惧 与意外受伤的刺激、疼痛、出血及担心预后有关。 4．潜在并发症：失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等。 护理目标 病人体液平衡得到恢复和维持；疼痛缓解或消失；焦虑减轻或消除，情绪稳定；未发生相关并发症。 非手术治疗的护理/术前护理 护理措施 （一） ( 二） 术后护理 15 护理措施 术前护理 一 一般护理 现场急救首先处理危及生命的情况，如心跳和呼吸骤停、窒息、大出血、张力