晚期产后出血（课件)《妇产科护理》（同济大学出版社）

妇产科护理 晚期产后出血 晚期产后出血 一、病因 分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血称为晚期产后出血。以产后1~2周发病最常见，也有迟至产后6周发病者，故又称为产褥期出血。晚期产后出血的发病率与各地产前保健及产科护理质量水平密切相关。近年来，随着各地剖宫产率的升高晚期产后出血的发生率也有上升趋势。 1、胎盘或胎膜残留 胎盘或胎膜残留多发生于产后10天左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化形成胎盘息肉。坏死组织脱落时可暴露基底部血管，引起大量出血。 晚期产后出血 一、病因 2、蜕膜残留 正常蜕膜多在产后1周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全且长时间残留，则可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。蜕膜残留的临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混有纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。 3、子宫胎盘附着面感染或复旧不全 子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变、血管上皮增厚、管腔变窄、管腔堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6 ~ 8周。妇科检查可发现产妇的子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。 晚期产后出血 一、病因 4、剖宫产术后子宫伤口裂开 剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。随着近年来子宫下段横切口剖宫产的广泛开展，有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜，应引起重视。引起横切口愈合不良造成出血的原因主要有: 子官下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足，形成局部水肿;横切口选择过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，感染机会增加;缝合技术不当，组织对位不佳、手术操作粗暴、出血血管缝扎不紧、切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿、缝扎组织过多过密、切口血循环供应不足等。以上各种因素均可致缝线溶解脱落后血蜜重新开放。 5、其他因素 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血 晚期产后出血 二、临床表现 1、症状 (1) 阴道流血: 胎盘胎膜残留引起的出血多发生于产后10天左右，血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血且持续不断。剖宫产术后子宫伤口裂开多发生在术后2 ~ 3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。 (2) 发热、下腹痛和产后恶露不净且有臭味。 2、体征 妇科检查可发现子宫复旧不全，大而软，宫口松弛，宫口处可触及血块或残留组织。伴发感染者表现为子宫复旧不全，有压痛。 晚期产后出血 三、辅助检查 (1)血、尿常规检查:可了解感染与贫血的情况。 (2)分泌物培养或涂片检查: 可指导抗生素的应用。 (3) B超检查: 能了解宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。 (4) 宫腔刮出物病理检查: 可了解有无胎盘残留、胎膜残留、蜕膜残留及绒毛膜癌等。 晚期产后出血 四、治疗要点 晚期产后出血的治疗要点如下 (1) 对少量或中等量阴道流血者，临床应给予其足量广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法和中药治疗。 (2) 对疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作力求轻柔，护士应备血并做好开腹手术的术前准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断术后继续给予患者抗生素及子宫收缩剂。 (3) 对刮宫术后阴道流血，少量或中等量流血者，住院护士应遵医喔给予其抗生素并严密观察。对阴道大量流血者需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤，从而导致更大量的出血。近年来，经皮股动脉插管行子宫动脉栓塞及露内动脉栓塞治疗对晚期产后出血的效果较好 (4)若病因为肿瘤，则临床应做相应外理 晚期产后出血 五、护理评估 1、健康史评估 护士应了解产妇的分娩方式及经过，询问阴道流血的发生时间、量、性状恶露的量及有无臭味等。 2、身体状况评估 护士应为产妇测量生命体征，检查子宫复旧的情况及有无压痛、宫口是否闭恶露的量及性状。 3、查阅辅助检查资料 护士应查阅产妇的血常规检查、B超检查、细菌培养及药敏试验、病理检查等的结果。 4、社会心理评估 护士应评估在发生大出血时产妇及其家属是否会因为担心生命安全而惊慌恐惧。 晚期产后出血 六、护理诊断 (1) 有感染的危险: 与反复出血及宫腔组织残留有关。 (2) 焦虑: 与担心疾病的预后有关 (3) 潜在并发症主要有失血性休克等 晚期产后出血 七、护理目标 (1)患者的出血得到控制 (2)患者的焦虑情绪缓解 晚期产后出血 八、护理措施 1、预防晚期产后出血 (1) 晚期产后出