5.2急性呼吸窘迫综合征(课件）-《外科护理》同步教学（上海交通大学出版社）

第五章 多器官功能障碍综合征 第二节 急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress sydrome,ARDS)是急性肺损伤的严重阶段，两者为同一疾病过程的两个阶段。ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，往往是MODS中最先出现的器官功能障碍，在MODS的整个发病过程中，居重要决定性地位。 第五章 多器官功能障碍综合征 （一）病因病理 1.病因 （1）直接因素(肺内损伤)如胃内容物吸入、有毒气体吸入、氧中毒、肺挫伤、严重肺部感染、淹溺等。 （2）间接因素(肺外因素)如严重休克、服毒症、重症膜腺炎、弥散性血管内凝血、大面积烧伤、严重非胸部创伤、大量输血、体外循环、脂肪栓塞、药物或麻醉品中毒等。 第五章 多器官功能障碍综合征 2.发病机制 有些致病因素可以对肺泡膜进行直接损伤，多种炎症细胞(如中性粒细胞)及其释放的炎症介质(如氧自由基、花生四烯酸)和细胞因子间接介导的肺炎症反应，造成肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞损伤，导致肺泡膜的损伤、通透性增加和微血栓的形成。肺泡表面活性物质减少或消失，肺泡萎陷、肺不张、肺通气/血流比例失调，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。 第五章 多器官功能障碍综合征 （二）临床表现 1.症状 多数病人于原发病后2 ～3天发生ARDS，最早出现的是呼吸加快、气促，易被误认为是原发病病情加剧，而失去早期诊断的时机。病人出现突发性、进行性呼吸增快和呼吸窘迫，呼吸频率超过28次/分，伴明显发纯，不能用通常的吸氧疗法改善。早期咳嗽不明显，后期少量咯血，血水样痰是ARDS的典型表现之一。另外，病人表现为神志恍惚或淡漠、烦躁、焦虑、出汗等。 2.体征 早期无明显的异常，或仅闻及少量细湿啰音；后期可闻及水泡音、管状呼吸音。 第五章 多器官功能障碍综合征 （三）辅助检查 发生急性肺损伤（ALI）时，氧合指数（Pa02/Fi02）≤300；发生ARDS时，氧合指数（Pa02/Fi02）≤200。胸部X线检查早期无异常，之后出现斑片状并逐渐融合成大片状浸润阴影，后期可出现肺纤维化改变。肺毛细血管楔压（PAWP）≤18mmHg，或临床上能排除心源性肺水肿。 第五章 多器官功能障碍综合征 （四）治疗原则 对ARDS的治疗应针对肺水肿和肺泡萎陷两个主要问题进行处理。治疗原则包括：积极治疗原发病，纠正低氧血症，保护器官功能，防治并发症，调节机体液体平衡，加强营养支持等。 1. 积极治疗原发病 原发病是ARDS发生发展的最重要因素。在积极支持治疗的基础上，原发病的治疗及转归往往决定患者最终的预后。因此，针对导致ARDS的原发疾病进行有效的治疗至关重要。 第五章 多器官功能障碍综合征 2. 纠正低氧血症 尽快提高PaO2是抢救ARDS的中心环节。一般需高浓度给氧（>50%），使PaO2 ≥60mmHg，SaO2 ≥90%。轻症者在严密监测下可尝试采用高流量氧疗和无创通气（NPPV），无效时及早使用机械通气辅助呼吸，多采用呼气末正压通气（PEEP）。 3.液体管理 为消除肺水肿，需合理限制液体入量。原则是在保证血容量足够、血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡（-500～-1000ml），液体入量一般不超过1.5～2.0L/d为宜；可使用利尿剂促进水肿消退，治疗过程中应随时纠正电解质紊乱。 第五章 多器官功能障碍综合征 4.营养支持 ARDS时机体处于高代谢状态，往往缺乏营养。因静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，故提倡全胃肠营养。 5.其他治疗 糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、一氧化氮吸入等在治疗中均有一定价值。 第五章 多器官功能障碍综合征 （五）护理措施 1.一般护理 （1）环境与体位 室内空气清新、温暖，定时消毒，防止交叉感染。协助病人取半卧位，以利于通气，改善氧合功能。对于烦躁、抽搐、神志恍惚的病人，加强安全措施，防止发生意外伤害。 （2）饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、少产气的食物，避免摄入辛辣、刺激性食物。鼓励清醒病人自行进食，昏迷病人给予鼻饲提供营养，鼻饲期间观察有无腹胀、腹泻或便秘等不适。必要时遵医嘱静脉补充营养。 第五章 多器官功能障碍综合征 2.用药护理 使用呼吸中枢兴奋剂时，密切观察病人的神志、呼吸频率、幅度和节律以及动脉血气分析的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、颜面潮红、肌肉颤动等现象，提示药物过量，及时通知医生酌情减量或停药。 第五章 多器官功能障碍综合征 3保持气道通畅 清除口咽部、呼吸道分泌物或胃内反流物，预防呕吐物返流入气管。鼓励病人饮水、咳嗽排痰，或雾化吸入湿化气道；