第4章 妇产科护理评估（课件）- 《妇产科护理》同步教学（科学出版社·2018）

第4章 妇产科护理评估 第一节妇产科病人病史的采集 病史采集方法 病史内容 2 病史采集方法 护理评估是指有计划、有目的、有系统地收集病人资料并加以整 理、综合、判断的过程。病史采集是评估的首要步骤，其完整、准确与 否对护理诊断有决定性作用。 态 方法 态度和蔼 观察、交谈 语言亲切 、询问等方 尊重体贴 法。避免主 耐心细致： 观臆测和暗 保护隐私。 示性提问。 一般项目 主诉 现病史 病史内容 月经史 婚育史 既往史 个人史 家族史 姓名： 性别： 年龄： (一) 籍贯： 出生地： 民族： 般资料 婚姻： 住址： 电话： 工作单位： 职业： 医疗费用支付方式： 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： (二) 就诊的主要症状或体征及持续时间。 主诉 简明扼要，通过主诉即可初步估计疾 病的大致范围。 妇科疾病常见症状 1 2) 3 4 5 外阴搔痒 白带异常 阴道流血 下腹疼痛 腹部肿块 从本次发病至就诊时疾病的发生、发展 和诊治的全过程。 (三) 1、起病时间和起病情况 现病史 2、主要症状特点 3、病情发展和演变 4、伴随症状 5、诊疗经过 6、病后一般情况 详细询问初潮年龄、月经周期、经期、经量及伴 (四) 随症状，末次月经日期(LMP)或绝经年龄。 月经史 初潮年龄 行经时间 末次月经日期（或绝经年龄 月经周期 (五) 初婚年龄、婚次、是否近亲结婚，配偶健康状 婚育更 况及同居情况，初孕和初产年龄，生育情况、 等。生育史简写： 足月产一早产—流产一现存（数量） (六) 以往健康状况与患病情况。疾病史、手术史、 既往史 过敏史、外伤史及输血史等。 (七) 个人社会经历（出生和居住地）、职业和工作 个人史 条件、习惯与嗜好等。 (八) 父母、兄弟姐妹及子女等家庭成员的健康状况。 家族史 遗传疾病史、传染病史等。 第二节身体状况评估 常用检查方法 常用特殊检查 10