8.3胎儿异常(课件)-《妇产科护理》同步教学（同济大学版·2019）

第八章　 　异常分娩妇女的护理 第一节　产力异常 第二节　产道异常 第三节　胎儿异常 学习目标 1. 掌握子宫收缩力异常的护理评估、护理诊断及护理措施。 2. 熟悉骨盆异常的类型及臀位患者的妊娠期护理措施。 3. 了解异常分娩的病因。 决定分娩能否顺利进行的主要因素是产力、产道、胎儿和产妇的精神心理因素。这些因素在分娩过程中相互影响，其中任何一个或一个以上的因素异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩不能顺利进行，称为异常分娩（abnormal labor），俗称难产。顺产与难产在一定条件下可以相互转化，如果处理得当，难产可以变成顺产；若处理不当，顺产也可转变成难产。因此，医护人员在分娩期应严密观察产程的进展情况，发现异常及时处理，确保母儿安全。 胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常，本节只介绍胎位异常。胎位异常包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，其中以头先露的胎头位置异常最常见，占妊娠足月分娩总数的 6％～ 7％，常见的为持续性枕横位或枕后位。臀先露是产前最常见的一种异常胎位，占妊娠足月分娩总数的 3％～ 4％。肩先露占妊娠足月分娩总数的 0.25％，虽然其所占比例很少，在临床已极少见，但却是对母儿最不利的胎位。胎位异常可造成胎儿宫内窘迫、死胎、围生儿死亡及子宫破裂等威胁母儿生命，造成严重的临床后果。 第三节　　胎 儿 异 常 一、持续性枕后位或枕横位 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，胎儿的枕部在下降过程中多数向前转成枕前位而经阴道自然分娩。胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后期仍位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或枕横位。 1. 病因 1）骨盆异常 骨盆异常常见于有男型骨盆或类人猿骨盆者。这两类骨盆的入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。同时，其常伴有中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，胎头为适应骨盆形态而成为持续性枕后位或枕横位。 2）胎头俯屈不良 持续性枕后（横）位胎头俯屈不良，以较枕下前囟径（9.5 cm）增加 1.8 cm 的枕额径（11.3 cm）通过产道，影响胎头在骨盆腔内旋转。若以枕后位衔接，则胎儿的脊柱与母体的脊柱接近，不利于胎头俯屈，形成持续性枕后（横）位。 3）子宫收缩乏力 子宫收缩乏力可影响胎头下降、俯屈及内旋转，易造成持续性枕后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位使胎头下降受阻，易导致宫缩乏力。两者互为因果。 4）其他 头盆不称、膀胱充盈、前壁胎盘、子宫下段或宫颈肌瘤等均可引起持续性枕后位或枕横位。 知识链接 头盆不称的估计法 头盆不称的估计法是通过肛诊检查产妇是否存在骨盆狭窄或胎儿的头过大，或是骨盆正常，但由于胎儿的头过大，分娩时不能顺利通过产道的现象。 知识链接 膀胱充盈 尿尿的学名为膀胱充盈，膀胱充盈好说明膀胱的膨胀和收缩系数大能力强。就是说膀胱可容纳的尿量大，排尿时压力大，能够快速的排空尿液。 知识链接 前壁胎盘的种类 1.当胎盘附着在肚皮这一边时，叫胎盘前壁。 2.当胎盘附着在靠背较近的一边时，叫胎盘后壁。 3.当胎盘附着在人体侧面是，叫胎盘侧壁，或者更清楚的分左右壁。 这三种情况都是正常的，一般前壁胎盘的妈妈的肚子会显得比较大，后壁胎盘的妈妈的肚子会相对较小。 2. 对母儿的影响 1）对母体的影响 持续性枕后位或枕横位易致继发性宫缩乏力、活跃晚期及第二产程延长、胎头下降停滞，常需手术助产，易发生软产道损伤、产后出血及感染；产道受压过久，易形成生殖道瘘。 2）对胎儿的影响 持续性枕后位或枕横位可使第二产程延长及手术产增多，易致胎儿窘迫、新生儿窒息及围生儿死亡率增高。 3. 临床表现 1）症状 （1）活跃晚期及第二产程延长：临产后，胎头衔接晚且俯屈不良，胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，易致宫缩乏力及宫颈口扩张缓慢，常导致活跃晚期及第二产程延长。 （2）过早使用腹压及子宫颈前唇水肿：枕后位时胎儿枕部直接压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早用力屏气使用腹压，易引起疲劳和宫颈前唇水肿，影响产程进展。阴道口虽见到胎发，但经多次宫缩、屏气用力却不见胎头继续下降，应考虑为持续性枕后位。 2）体征 （1）腹部检查：胎背偏向母体腹壁的后方或侧方，在母体前腹壁或一侧可以触及胎体。胎心音在脐下偏外侧最响亮，枕后位时因胎背伸直，胎儿前胸贴紧母体腹壁，也可在胎儿肢体侧的胎胸部位听到胎心音。 （2）肛门检查或阴道检查：枕后位时，当宫颈口部分开大或开全时，行肛查或阴道检查如感到盆腔后部空虚，胎头矢状缝在骨盆斜径上，前囟在骨盆的右（左）前方，后囟在骨盆的右（左）后方，则提示为持续性枕后位。 4. 护理评估 1）健康史评估 护士应仔细阅读产妇产前检查的资料，如身高、骨盆测量值、胎方位等；询问产妇的既往分娩史，注意有无头盆不称、糖尿病病史；评