8 损伤患者的护理（第3～4节）（课件）- 《外科护理》同步教学（协和医大版·2021）

第八章 损伤患者的护理 第一节 创伤患者的护理 第二节 烧伤患者的护理 第三节 蛇咬伤患者的护理 第四节 犬咬伤患者的护理 目录 CONTENT 第五节 清创术与伤口换药 1. 掌握创伤、烧伤、冷伤、蛇咬伤、犬咬伤患者的治疗要点、护理措施。 2. 熟悉创伤、烧伤、冷伤、蛇咬伤、犬咬伤患者的临床表现、护理诊断。 3. 了解创伤的病因、分类、病理生理。 4. 学会按照护理程序对损伤患者实施整体护理。 5. 具有敏锐的观察力和分析问题、解决问题的能力。 学习目标 患者，男，50岁。患者于1小时前在农田干活儿时不慎导致右前臂外伤，伤口较深，简单包扎后紧急到附近医院急诊科就诊。 情境思考： 1. 该患者的主要护理诊断有哪些？ 2. 护士应如何护理该患者？ 护理情境 第三节 蛇咬伤患者的护理 患者，女，15岁。患者因1小时前右小腿不慎被毒蛇咬伤，迅速被同伴送到医院急诊科就诊。 情境思考： 1. 该患者目前的主要护理诊断是什么？ 2. 护士应如何为该患者实施护理? 情境导入 一、 蛇咬伤的相关知识 （一） 中毒机理 蛇毒是含有多种毒性蛋白质、溶组织酶和多肽的复合物。蛇咬伤后的病理生理过程按蛇毒的性质及对机体的作用可分为三类：神经毒、血液毒和混合毒。神经毒以金环蛇、银环蛇、海蛇的蛇毒为代表，对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用；血液毒以竹叶青蛇、五步蛇、蝰蛇的蛇毒为代表，对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭等。 一、 蛇咬伤的相关知识 1.神经毒毒蛇咬伤局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，患者往往只有麻木感，并向肢体近侧蔓延。 （二） 临床表现。 2.血液毒毒蛇咬伤局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，周围组织肿胀明显并迅速向近侧扩散，皮肤上出现紫斑或血性水疱，邻近淋巴结也有肿痛。 3.混合毒混合毒兼有上述两种征象，患者主要死于呼吸麻痹和循环衰竭。 （三） 辅助检查 凝血功能和肾功能检查可见患者的血小板减少、凝血酶原时间延长、血肌酐和血尿素氮水平增高等。 一、 蛇咬伤的相关知识 （四） 治疗要点 1.现场急救原则被毒蛇咬伤者要尽早自救或互救，挤出毒素，减慢毒素的吸收，尽可能地减少局部损害。 2.院内治疗要点毒蛇咬伤的院内治疗要点为清创排毒，减少毒素的吸收，破坏伤口内的毒素，尽早使用各种蛇药或抗蛇毒血清，防治器官功能衰竭。 一、 蛇咬伤的相关知识 二、 蛇咬伤的护理要点 1.健康史评估护士应了解患者被毒蛇咬伤的时间、部位及咬伤后的处理经过。 3.辅助检查结果护士应评估患者的辅助检查，如凝血功能和肾功能检查、凝血酶原时间、血肌酐和血尿素氮测定等的结果。 4.社会心理评估患者受伤后常因担心生命受到威胁而心理反应强烈。 2.身体状况评估护士应了解咬伤患者的蛇的种类，根据患者的临床表现判断其中毒程度。 （一） 护理评估 二、 蛇咬伤的护理要点 1.恐惧与毒蛇咬伤、生命受到威胁有关。 3.疼痛与局部咬伤及炎症反应有关。 4.潜在并发症主要包括休克、弥漫性血管内凝血、呼吸衰竭、循环衰竭、急性肾衰竭等。 2.皮肤完整性受损与蛇毒咬伤、组织结构遭到破坏有关。 （二） 护理诊断 (1) 稳定情绪，让伤肢休息：蛇咬伤后，护士应指导患者保持镇静，就地休息或搀扶其缓行，切忌惊慌奔跑。 (2) 绑扎伤肢，减少毒液的吸收：护士应立即在距患者伤口5～10 cm的近心端处用绳带、止血带或手帕等绑扎 (3) 排出伤口内的毒液：用手挤压伤口周围，将毒液挤出。有条件时可用消毒的尖头刀在两牙痕之间切开伤口，以利于毒液流出。 二、 蛇咬伤的护理要点 （三） 护理措施 1.急救护理对毒蛇咬伤患者进行急救护理的目的是尽可能减少局部损害，防止蛇毒继续吸收导致中毒致死。 (1) 清创排毒：先用肥皂水和清水清洗伤口周围的皮肤，再用等渗盐水、1∶5 000高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口。 (2) 局部降温：可以减轻疼痛，减少毒素的吸收，降低毒素中酶的活性和局部代谢。 (3) 破坏伤口内毒素：胰蛋白酶是强力蛋白水解酶，能迅速破坏蛇毒蛋白质；激素具有止痛、消炎、退肿、抑制蛇毒扩散等作用。 二、 蛇咬伤的护理要点 2.伤口护理 二、 蛇咬伤的护理要点 3.全身治疗的护理 (1) 一般护理：护士应嘱患者多饮水，给予患者高热量、高维生素和易消化的食物；及时采取输液和其他抗休克治疗措施，患者溶血、贫血严重时应予以输血。患者呼吸微弱时，护士应遵医嘱给予其吸氧、应用呼吸兴奋剂，必要时进行辅助呼吸。 02 01 03 1) 解蛇毒中成药：常用蛇药有南通蛇药、上海蛇药、广州蛇药等，可口服亦可敷贴于局部。. (2) 遵医嘱应用解蛇毒药物：咬伤后及早应用。 2) 抗蛇毒血清：能中和毒素，是毒蛇咬伤的特