第二章 护理程序（课件）-《基础护理学》同步精品课堂（人卫版）

护理程序 屈冬梅 主编 贾丽萍 王冬梅 《基础护理学》 学习目标 1.护理程序的定义和步骤 2.护理诊断的定义、类型及组成 3.收集资料的目的、内容、来源及分类 学习目标 目录 Contents 第一节 护理程序的概述 第二节 护理程序的步骤 护理程序的概述 01 护理程序 护理程序(nursing process)是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，通过对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态. 护理程序的意义 对护理人员的意义 对护理专业的意义 对护理对象的意义 护理程序的步骤 02 护理程序 评估 诊断 计划 实施 评价 01 02 03 04 05 一、护理评估 收集资料 核实资料 整理资料 分析资料 记录资料 收集资料 1.收集资料的目的 2.资料的内容 （1）一般资料 （4）生活方式、生活规律及生活自理程度 （2）现在健康状况 （5）护理体检 （7）社会文化状况 （9）其他 （3）既往健康状况 （6）心理状况 （8）辅助检查 3.资料的来源 （1）护理对象 （4）病历和记录 （2）家属及重要关系人 （5）文献回顾 （3）其他医务人员 4.资料的分类 按照资料的来源来源 主观资料 客观资料 护理对象的主诉和主观感觉，一般无法被观察或测量，如头晕、疼痛等。 通过观察、体格检查、仪器检查或实验室检查等方法获得护理对象健康状况的资料，如血压、体温等。 4.资料的分类 按照资料的时间 既往资料 现在资料 与护理对象过去健康状况有关的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等，如过去手术经历等。 与护理对象现在健康状况有关的资料，如饮食、排泄等。 5.收集资料的方法 运用感官有目的地收集护理对象资料的方法，通常与交谈或身体评估同时进行，也可单独进行。观察是一个连续的过程，可澄清或证实主观资料，或补充交谈所没有提供的信息。 观察 运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，对护理对象进行全面的体格检查，是收集客观资料的方法之一。 健康评估 通过与护理对象和家属进行交流来收集护理对象信息的方法，是收集主观资料的最主要的方法，同时也有利于建立与护理对象相互信任的关系。 交谈 查阅护理对象的病历、各种护理记录以及有关文献等。 查阅资料 （ 二）核实资料 1.核实主观资料 2.澄清含糊资料 （三）整理资料 1.马斯洛的需要层次理论 2.戈登的11种功能性健康型态 3.北美护理协会的人类反应型态 （四）分析资料 1.检查有无遗漏 2.找出异常 3.评估危险因素 记录应及时、客观、真实、准确、完整，不可遗漏，不得涂改。 记录时避免使用含糊不清、无法衡量的词语。 客观资料的记录描述应确切，正确使用医学术语，避免护士的主观判断和结论。 (五) 记录资料 主观资料的记录尽量用病人的原话，并加引号。 护理诊断 护理诊断的类型 护理诊断的组成 护理诊断的陈述 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断的概念 书写注意事项 医护合作性问题 护理诊断 护理诊断 一、护理诊断的概念 1990年，北美护理诊断协会(NANDA)提出并通过护理诊断的定义：护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 二、护理诊断的类型 现存的护理诊断 健康的护理诊断 潜在的护理诊断 综合的护理诊断 护理诊断的组成 01 02 04 03 名称 对护理对象健康状况的概括性描述 定义 对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释，并以此与其他护理诊断相鉴别。 诊断依据 1.主要依据 2.次要依据 相关因素 1.病理生理因素 2.心理因素 3.治疗因素 4.情境因素 5.年龄因素 四、护理诊断的陈述