第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合( 课件）-高二《妇产科护理》同步教学（复旦大学出版社）

第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 1 识记妇科检查方法及护理配合。 2 理解妇科患者的心理特点。 3 学会妇科病史的采集方法和内容。 学习目标 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 概述 书写妇科护理病历时，护理人员要应用护理程序，采集病史、进行体格检查、评估和分析患者的心理社会状态，根据不同服务对象的需要，制订相应的护理计划并实施。 （一） 病史采集方法 护理评估是护理程序的基础，是指收集有关患者的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。妇科护理评估可以通过观察、会谈、对患者进行身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。 一、 护理评估 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 围绕主诉了解发病的时间、原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。 3. 现病史 4. 月经史 询问患者的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察患者的入院方式。 1. 一般项目 了解患者入院的主要问题、主要症状、出现的时间和患者的应对方式。 2. 主诉 （二） 病史内容 询问初潮年龄、周期、经期。 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 询问患者的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯等。 7. 个人史 8. 家族史 包括结婚年龄、婚次、配偶健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及3代旁系）、同居情况、双方性功能、性病史等。 5. 婚育史 询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病及与妇科疾病密切相关的病史。 6. 既往史 （二） 病史内容 了解患者的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况。 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 1. 全身体格检查 观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。 2. 腹部检查 3. 盆腔检查 外阴部检查； 阴道窥器检查； 双合诊及三合诊； 直肠腹部诊。 4.诊断及辅助检查 包括血、尿、便三大常规检查，相关的实验室检查项目及相应的物理学诊断，如超声检查、X线检查、内镜检查等。 （三） 体格检查内容 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 1. 患者对健康问题及医院环境的感知 了解患者对健康问题的感受，对自己所患疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受，对患者角色的接受。 2. 患者对疾病的反应 3. 患者的精神心理状态 （四） 心理社会评估 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 可用量化评估表评估患者患病前及患病后的应激情况，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遭遇到的困难等。 评估患者的定向力、意识水平、注意力、仪表、举止、情绪、沟通交流能力、思维、记忆和判断能力有无改变。 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 二、 护理诊断 护理诊断是对患者生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。当妇科护士全面收集了有关患者的资料，并加以综合整理、分析后，应根据患者的问题做出护理诊断。 护理诊断应包括患者的潜在性与现存性问题、自我护理的能力及妇女群体健康改变的趋势。 三、 护理目标 1 2 长期目标 短期目标 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 护理目标是指通过护理干预，护士期望患者达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制订护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施，并在护理程序的最后一步对护理工作进行效果评价。 四、 护理措施 1 2 3 依赖性护理措 协作性护理措施 独立性护理措施 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 护理措施是指护士为帮助患者达到预定目标所采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。 护理评价是对整个护理效果的鉴定。 将患者目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断目标是否达到，现实与目标之间可能会存在目标完全实现、目标部分实现和目标未实现等几种结果，此时应重新收集患者资料，调整护理诊断和护理计划。 五、 护理评价 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 第十一章 妇科护理病历与妇科检查配合 3. 排除 4. 增加 1. 停