4.9.2护理诊断(课件）-高二《内科护理》同步教学（北京出版社）

02 护理诊断 护理诊断 1.体液不足 与上消化道出血有关 2.活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 3.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 4.恐惧：与突然大量出血有关 03 护理措施 护理措施 一般护理 （1）休息与体位 ① 大出血时病人应绝对卧床休息， 平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血 ② 呕吐时头偏向一侧，避免误吸 ③ 保持呼吸道通畅，必要时给氧吸入 思政：结合案例，提高对健康观的认知 护理措施 （2）饮食护理 ►严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血 后1—2天进食流质饮食。 ►小量出血，摄少量温凉清淡流质食物，然后过渡到 软食。 ►食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血禁食后 1—2天渐进流质，原则二高二限三要三忌 高热量高维生素，限钠限Pr 病情观察 1、出血量的评估 （1）详细询问呕血黑便的诱因，时间，次数，量，性状 >250~300ml/次 粪便隐血（＋） 黑粪 呕血 全身症状 休克、周围循环衰竭 >1000ml >400~500ml >50~70ml/日 >5~10ml/日 出血量 出血量 胃内积血 出血量 出血量 （2）根据Bp、P动态观察 ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。 ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表现 示严重大量出血，需紧急抢救。 平卧→半卧 2、活动性出血或再次出血的判断★ 观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血 ①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 ②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 ③周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶 化，血压波动，中心静脉压不稳定 ④ 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红 细胞计数持续增高 ⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 ⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见 脾恢复肿大亦提示出血未止 3、出血性休克的观察 大出血时根据病情每30min至lh测量生命体征1次 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量 有休克时留置导尿管，测每h尿量，保持尿量>30ml／h 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织 红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。 如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提 示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止 则提示血液灌注好转 用药护理 立即建立静脉通道 积极补充血容量 输液开始宜快；中心静脉压；急性肺水肿 对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；应输新鲜血，库存血含氨量高易诱发肝性脑病。 血管加压素：滴注速度应遵医嘱，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇病人忌用。 上消化道大出血 伴休克的 首要护理措施 三腔二囊管的应用护理 1 适应症和禁忌症 2 插管长度如何评估 3 验证胃管在胃内的方法 4 充气放气顺序 5气囊加压最长时间 6 拔管时间 7 插管期间注意：三防一洁 $