4.6.2护理诊断(课件）-高二《内科护理》同步教学（北京出版社）

02 护理诊断 1、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 2、体液过多： 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关 3、活动无耐力 4、有皮肤完整性受损的危险 5、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 03 护理措施 一般护理 1、休息与活动 代偿期——参加轻体力工作,减少活动量 失代偿期——多卧床休息，尽量取 平卧位以增加肝、肾血流量 大量腹水-----取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难和心悸 思政：结合案例， 提高对健康观的认知 一般护理 2、饮食 原则：三高三低+三要三忌，随病情变化及时调整 限制水钠：有腹水者NaCl 1.2—2g/d ， 进水量限制1000ml/d 营养状况监测 3、皮肤的护理 常规护理预防压疮、保持皮肤干燥、瘙痒时不可抓挠皮肤 病情观察：腹水和下肢水肿，腹围体重 用药护理 利尿剂联合、加强疗效减少副作用 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 两者比例： 螺内酯：速尿=100mg ： 40mg 最大剂量： 螺内酯：速尿=400mg： 160mg 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg 心理护理 精神上给予病人安慰和支持 腹水护理★ 1 休息和活动： 体位： 轻度腹水——平卧位 大量腹水——半卧位 下肢水肿——抬高下肢 切记：不可做使腹内压增加的动作 腹水护理★ 2.饮食护理 原则 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整 蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc 限制水钠：有腹水者NaCl 1.2—2g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d 避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬、带刺的食物 腹水护理★ 3 皮肤护理： 保持床单位和皮肤清洁、干燥 六勤一好 剪短指甲，防止抓挠皮肤 腹水护理★ 4 利尿剂护理： ◇常用药物 ◇每日体重减轻不超过0.5kg为宜 ◇补充钾盐（食物、药物途径）， 降低肝性脑病的发生率 腹水护理★ 5 腹穿护理： ◇放腹水时记录腹水量、色、性质 ◇一次放液量不宜超过3000ml ◇腹水回输时观察体温，发热-感染-切记回输 ◇腹穿后24h内不宜洗澡，腹部不要用力， 防止腹内压骤增 健康指导 1、休息指导：保证身心休息，增强活动耐力 2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划 3、用药指导 4、心理指导 5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现后及时就医，定时复诊和检查肝功能。 $