3.2.3护理诊断(课件）-高二《内科护理》同步教学（北京出版社）

03 护理诊断 护理诊断 气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关 活动无耐力 与心力衰竭引起的供氧系统受损有关 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 潜在并发症 洋地黄中毒、心源性休克 04 护理措施 护理措施 一般护理 1．休息与活动---适当休息，减少组织耗氧量，降低心率、血压，减少静脉回流，从而减轻心脏负荷，有利于心功能的恢复。 2．饮食护理---给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素、清淡易消化、避免产气的饮食。 3．排便护理---训练床上排便，鼓励主被动下肢运动，腹部按摩。增加粗纤维食物，必要时遵医嘱应用缓泻剂。 4．吸氧---氧流量2～4L/min；肺心病病人为1～2L/min，观察病人口唇、末梢发绀的改变，及时调整氧流量。 护理措施 病情观察 严密观察病人心力衰竭的主要表现，如呼吸困难、咳嗽、咯痰、乏力、恶心、腹胀等，注意对日常生活的影响；监测呼吸的频率、节律和呼吸音，心律、心率，发绀的程度及肺部啰音的变化；观察水肿出现或变化的时间、部位、性质、程度等，每日测量体重和腹围，准确记录出入量；同时观察水肿局部皮肤有无感染、压疮的发生。夜间应加强巡视病房，一旦发现病情加重，及时告知医生，给予处理并配合抢救。 护理措施 对症护理 呼吸困难---根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，轻者采取头高位，严重者取半卧位、坐位或两腿下垂，减少回心血量，减轻肺淤血，缓解呼吸困难。应注意采取适当护理措施，使病人保持舒适体位。根据动脉血氧分压来确定给氧浓度，给氧期间注意保持鼻导管通畅。 水肿---注意休息，限制钠盐摄入，严重水肿且利尿效果差时，应严格限制液体入量，入液量为前一日尿量加500ml。注意保护皮肤，避免皮肤受刺激，防止压疮发生。 护理措施 用药护理 控制和消除诱发因素，避免输血或输液过多过快，心力衰竭病人输液速度一般不超过30滴/分，补液量不超过1000ml/d。 利尿剂 ①用药观察：观察排钾利尿剂有无低钾血症表现，如腹胀、肠鸣音减弱、乏力等；肾功能不全、高钾血症者禁用保钾利尿剂。 ②注意事项：尽可能白天给药，以免病人因排尿频繁而影响睡眠；大剂量强效利尿可致尿量过多，血压下降，故监测血压、观察有无体液不足的表现，若有异常，及时告知医生。 护理措施 用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） ①从小剂量开始，逐渐递增；②个体化；③应与利尿剂合用；④应用时注意监测血压、血钾和肾功能情况。 β受体阻滞剂 ①不能作为单一疗法治疗心衰；②必须从小剂量开始，逐渐加量；③早期、个体化原则，严重心力衰竭病人禁用；④减量过程应缓慢，避免突然停用；⑤注意观察低血压、心动过缓和房室传导阻滞及心衰的变化。 护理措施 用药护理 洋地黄类药物 ①注意事项：易中毒，严格遵医嘱个体化给药，老人，心肌缺血、低钾、肝肾功能不全者慎用；静脉给药时，缓慢静注15min，观察心率、心律等变化；给药前后询问病人有无不适。 ②毒性反应：各类心律失常，以室性多见；胃肠道反应，如恶心、呕吐；中枢神经的症状，如黄视、绿视等。 ③处理：及时停药；补充钾盐；停用排钾利尿剂；纠正心律失常。 护理措施 心理护理 急性发作期的病人容易出现紧张、焦虑和恐惧等心理反应，护理人员应多关心、体贴病人，给予心理疏导和健康教育，向病人解释避免不良情绪的重要性，减轻病人的心理压力，更好地配合治疗。 05 健康指导 健康指导 LOREM IPSUM 1.疾病知识 2.饮食指导 3.休息与活动 4.自我监测 6.照料者指导 5.遵医嘱用药 06 急性左心衰 基础知识 急性心力衰竭系指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。 常见病因有： 急性弥漫性心肌损害 后负荷过重 前负荷过重 恶性心律失常 心室充盈障碍 临床表现 严重的呼吸困难、端坐呼吸 R30～40次/分 面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰 心尖部舒张期奔马律 两肺布满湿啰音、哮鸣音 血压下降、心源性休克 急救处理 体位：半卧位、端坐（坐位，双腿下垂） 吸氧：高流量、高浓度，酒精消泡沫 镇静 吗啡 3-5 mg H/im 快速利尿 + 强心剂 + 血管扩张剂 速尿iv 西地兰iv 硝普钠ivgtt 解除支气管痉挛 氨茶碱 IABP（主动脉内球囊反搏） 静点硝普钠应注意： ①硝普钠见光易变质分解，应避光输液。 ②因稀释后的溶液不稳定，故应现用现配。 ③含有氰化物，用药时间不宜连续超过24h。 07 思政点 思政点 急性左心衰需要争分夺秒进行抢救，护士沉着冷静、有条不紊的操作，可以增加患者的信心，让患者产生安全感，帮助患者冷静下来，从而降低氧耗量，有利于病情康复