2.9.2护理评估(课件）-高二《内科护理》同步教学（北京出版社）

02 护理评估 护理评估 健康史 身体状况 心理状况 辅助检查 确诊 病因 COPD最常见★ 诱因： 急性呼吸道感染 最常见★ 最早 缺氧 肺性 心率 肝肾 最突出 典型 脑病 血压 消化 ？重度贫血 ？安定 血液生化 尿液、肝 肺功能 影像学 治疗要点 ①保持呼吸道通畅条件 ②迅速纠正缺氧、CO2潴留、酸碱失衡和代谢紊乱 ③防治多器官功能受损 ④积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症 呼 吸 困 难 发 绀 精神神经症状 循环系统表现 其他表现 恐惧 血气分析 03 护理诊断 1．气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关 2．清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关 3. 知识缺乏 4.潜在并发症：重要器官缺氧性损伤 护理诊断 4 04 护理措施 1．休息、活动 （1）稳定期。同肺气肿护理：适当活动，进行呼吸肌功能锻炼。 （2）急性发作。①监护，减少探视②绝对卧床，协助患者取舒适卧位（半卧位或端坐位），做好皮肤护理。 （3）生活护理。 缩唇呼吸和腹式呼吸 护理措施 气体交换受损 6 2．饮食 （1）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入。 （2）高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖流质饮食。 （3）少食多餐。 总结：原则+三高一低一限 护理措施 气体交换受损 7 3．心理护理 关心鼓励病人 忙而不乱 护理措施 气体交换受损 8 4．保持呼吸道通畅——最基本、最重要 （1）清除气道内痰液—五种方法 （2）遵医嘱支气管扩张药—名称、使用方法 （3）建立人工气道—三种方法 护理措施 气体交换受损 9 5．合理给氧★ 护理措施 气体交换受损 10 5．合理给氧★ （1）吸氧指正 （2）给氧方法 护理措施 气体交换受损 鼻导管和鼻塞 优点：简单、方便；不影响患者、咳痰、进食 缺点：浓度不恒定，易受呼吸影响；粘膜刺激 面罩 优点：浓度相对固定、刺激小 缺点：一定程度影响咳痰、进食 11 5．合理给氧 （1）吸氧指正 （2）给氧方法： ★ （3）给氧浓度：Ⅰ型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（﹥35%）或高流量（4～6L/min）吸氧 Ⅱ型呼吸衰竭:持续低流量低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。 护理措施 气体交换受损 12 5．合理给氧 （1）吸氧指正 （2）给氧方法： ★ （3）给氧浓度： 护理措施 气体交换受损 13 5．合理给氧 （1）吸氧指正 （2）给氧方法： ★ （3）给氧浓度： （4）氧疗目标：PaO2维持在60-80mmHg，SaO2 90%以上 护理措施 气体交换受损 14 5．合理给氧 （1）吸氧指正 （2）给氧方法： ★ （3）给氧浓度： （4）氧疗目标 ★ （5）疗效观察：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、神志清醒、皮肤转暖 护理措施 气体交换受损 15 5．合理给氧 （1）吸氧指正 （2）给氧方法： ★ （3）给氧浓度： （4）氧疗目标 ★ （5）疗效观察： （6）注意事项 护理措施 气体交换受损 16 5．合理给氧阶段小结★ 护理措施 气体交换受损 鼻导管、 面罩 给氧方法 选对方法 看清分类 了解病情 给氧浓度 了解病情 氧疗目标 目标明确 PaO2维持在60-80mmHg，SaO2 90%以上 氧疗观察 动态评估 呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、神志清醒、皮肤转暖 给氧指征 选对病人 PaO2＜60mmHg I型—间歇低流量低浓度 II型—持续高流量高浓度 注意事项 精益求精 17 6．改善通气排出二氧化碳 （1）呼吸兴奋剂 （2）机械通气 护理措施 气体交换受损 18 6．改善通气排出二氧化碳 （1）呼吸兴奋剂 （2）机械通气 护理措施 气体交换受损 常用药物：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑 适应症： 主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭。 注意：必须在保持气道通畅的前提下使用 用药护理： ①用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化，观察疗效 ② 若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药 静滴速度不宜过快 19 1.人工气道湿化 2.遵医嘱应用抗生素 3.预防窒息 护理措施 清理呼吸道无效 20 （1）病情观察 定期监测动脉血气分析，密切观察有无头 痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神 错乱、嗜睡和昏迷等症状。 （2）安全 你怎样保障意识障碍病人的安全？ 肺性脑病护理 护理措施 知识拓展 21 （3）吸氧护理 （4）用药护理 遵医嘱应用呼吸兴奋剂。 呼吸兴奋剂的不良反应有哪些？ 给