2.6.3护理诊断(课件）-高二《内科护理》同步教学（北京出版社）

03 护理诊断 常见护理诊断/问题 气体交换受损：与通气不足、通气/血流和弥散障碍有关 体液过多：与右心功能不全，静脉回流障碍有关 活动无耐力：与心肺功能下降引起慢性缺氧有关 潜在并发症（PC）：肺性脑病 04 护理措施 一、一般护理 1、严密观察病情： 生命体征及意识状态 呼吸困难及发绀 右心衰表现 监测动脉血气分析 肺性脑病表现：1.发现2.报告医生3.协助处理 护理措施 2、休息、活动与安全：限制探视 室内：温暖，空气清新 失代偿期：绝对卧床休息，定时翻身，防褥疮 活动：适量，循序渐进 预防：压疮、肺炎、下肢深静脉血栓 缓解期的锻炼：量力而行、循序渐进 减少体力消耗：舒适体位（抬高床头；半卧位） 3、饮食及饮水护理 原则：易消化、易咀嚼的清淡饮食、少食多餐 四高：高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素 一低一限：低碳水化合物，限制钠盐摄入＜3g/d 一保：使用排钾利尿患者多吃高钾食物 一多：鼓励患者多饮水，正确记录 24小时出入液量及体重变化 4、心理护理 肺心病是一种慢性病，应该多与病人沟通，给予心理安慰，生活上多关心照顾，护理细心以缓解病痛不适，增强治病信心。 5、用药护理 利尿剂 优点：减少血容量，减轻右心负荷，消除水肿。 缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰液粘稠不易咳出。 原则：作用轻，小剂量（1/3-1/2）的利尿剂。尽可能白天给药，避免患者频繁起夜影响休息。 用药护理 重症病人避免镇静剂、麻醉剂、催眠药等 洋地黄：易中毒，用药前纠正缺氧和低钾，感染和缺氧容易使心率增快，不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。 其他：扩血管药物监测Bp和P，抗菌素注意过敏反应。 6、保持呼吸道通畅 主要是及时清除痰液 神志清楚的患者鼓励咳嗽，痰粘稠不易咳出时，可有效湿化使分泌物充分引流； 危重病人，定时更换体位，叩击背部使痰易于咳出； 对于神志不清者，可进行机械吸痰。 7、皮肤护理： 保持皮肤干净、干燥 衣服宽松柔软 做到六勤一好 潜在并发症：肺性脑病 休息与安全：绝对卧床休息；意识障碍者防止坠床 病情观察：监测血气；临床表现 吸氧护理：持续、低流量、低浓度 1~2L/min，25%~29% 用药护理：呼吸兴奋剂 健康教育 介绍有关知识，增强体质，提高全身免疫力，减少呼吸道感染。 缓解期：适当进行锻炼、呼吸功能训练及耐寒训练。 消除呼吸道不良刺激，劝告病人戒烟。 积极防治慢性呼吸道疾患，避免诱因。 学会自我监测心肺功能变化，遵医嘱用药，门诊随访。 ● 预防肺心病发生 01 02 03 04 戒烟 预防诱因 改善大气污染 加强卫生宣传 05 小结 肺心病病人的护理 肺心病特征 肺动脉压力升高 右心室肥厚和（或）扩张，伴或不伴右心功能衰竭 护理评估 健康史 慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，常见诱因为急性呼吸道感染 临床表现 代偿期以COPD表现+肺动脉高压和右心肥大体征；失代偿期以呼吸衰竭为主+右心衰体征 辅助检查 X线，超声心动图，血气分析，心电图，血细胞分析等 治疗要点 失代偿期：控制感染，保持呼吸道通畅，吸氧，改善呼吸功能后心衰便可缓解。无效者可应用利尿剂。代偿期防治原发病及呼吸道感染，增强体质，防止急性发作。 护理措施 气体交换受损 1.持续低流量低浓度鼻导管吸氧，1~2L/min。 2.呼吸功能锻炼：缩唇呼吸和腹式呼吸 体液过多 利尿剂：作用快，小剂量，作用温和。 正性肌力药：作用快，排泄快，小剂量给药，用药前纠正缺氧和低钾血症。 $