2.5.3护理诊断(课件）-高二《内科护理》同步教学（北京出版社）

03 护理诊断 是对护理对象的健康状况（现存或潜在的）的一种临床判断，它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘。 清理呼吸道无效 活动无耐力 护理诊断 营养失调 潜在并发症 低效型呼吸型态 气体交换受损 ？ 2 3 气体交换受损 【定义】个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。  【诊断依据】  主要依据：  1呼吸困难、烦躁不安、易激动、嗜睡。  2低氧血症、高碳酸血症、血氧饱和度下降。  次要依据： 慢性缺氧、二氧化碳潴留引起多脏器功能障碍。  1精神错乱、焦虑。  2呼吸急促、出现啰音。  3右心室负荷加重及衰竭体征，心律失常、  4胃肠排空时间延长。 5尿量减少、蛋白尿、氮质血症。  6肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。 【相关因素】 1病理生理因素 肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。 2治疗因素 气管插管等引起呼吸道梗阻、 吸氧浓度不适宜等。 3年龄因素 遭产儿、新生儿吸入性肺炎肺透明膜病。 老年人肺顺应性下降、肺表面活性物质减少。 4 低效性呼吸型态 【定义】个体呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。 【诊断依据】  主要依据：  1呼吸形态异常，如呼气延长、噘嘴呼吸。 2脉搏频率、节律、性质异常。  次要依据：  1发钳、鼻翼扇动、端坐呼吸、三点式呼吸。  2桶状胸、使用辅助呼吸肌、肺活量下降。  【相关因素】  1病理生理因素 支气管阻塞、神经肌肉损伤、认知感知障碍性疾病。  2情境因素 疼痛、疲劳、焦虑、恐惧等。  3年龄因素 婴幼儿、新生儿胸廓发育不完善；老年人胸廓退行性变。 病人的营养状况改善； 身心充分休息。 出现并发症能及时发现和治疗。 喘息、呼吸困难 能有效咳嗽和排痰，呼吸道通畅。 能有效进行呼吸功能锻炼，呼吸功能改善； 活动耐力增强。 症状缓解、并发症控制、呼吸功能改善、生活能力提高、病情进展减慢。 护理计划 咳嗽、咳痰 不完全可逆性进展 慢性、反复发作 5 04 护理措施 护理措施 气体交换受损 方法一 方法二 方法三 环境和体位，饮食 氧气疗法：一般鼻导管持续低流量吸氧（氧流量1~2L/min），每日10~15h。 呼吸功能锻炼：腹式呼吸法和缩唇呼气法。 7 促进 排痰 护理措施 2 4 6 5 3 1 指导有效咳嗽 协助拍背与胸壁震荡 雾化疗法 止咳祛痰治疗 体位引流 吸痰 8 心理护理 健康指导 1、疾病预防 戒烟；避免感染；避免刺激性气体吸入 2、康复锻炼 制定个体化的体育锻炼计划 3、家庭氧疗 低流量吸氧，每日时间不少 于15小时，夜间不间断 4、饮食指导 3-2-1 9 动手动脚、翻身、变换坐卧位、扶床站立、步行、无创通气和(或)吸氧下主动活动 10 肺功能、生理状况评估 放松姿势、呼吸方式训练 药物評估、調整 饮食卫教 运动训练 Salmeterol/Fluticasone: 50/500mcg twice daily Tiotropium: 18 mcg twice daily Theophylline: 400mg per day 10 10 -We arranged a series of examinations to evaluate his condition, such as quality of life questionnaire, incremental shuttle walk test. -Besides, Mr. Chiu started the pulmonary rehabilitation program including breathing control skills, lower limbs exercise training and education for dietary modification. -The medication included inhaled combination therapy, tiotropium and theophylline. 10 05 小结 临床表现 病史、病因 护理措施 护理诊断 做好健康教育，是预防本病复发和防止疾病发展的重要措施！ 慢支、 吸烟、感染 咳、痰、喘、呼吸困难 气体交换受损/低效型呼吸型态 氧疗、 呼吸功能锻炼 小结归纳 12 $