2.4.3护理诊断课件）-高二《内科护理》同步教学（北京出版社）

护理诊断 03 常用的护理诊断 清理呼吸道无效—与痰多粘稠，咳嗽无力，咳嗽方式无效有关。 有窒息的危险—与痰液粘稠，大咯血有关。 焦虑—与病情迁延，个体健康受到威胁有关。 有感染的危险—与痰多粘稠，不易咳出有关。 营养失调:低于机体需要量-与长期反复继发呼吸道感染,导致机体消耗量增多有关 护理措施 04 护理措施 清理呼吸道无效： 休息和环境 急性感染或病情严重者绝对卧床休息，保持清洁、舒适的环境，室温维持在18～20℃，湿度在50％～60％。 饮食护理 给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物宜温凉，大咯血时禁食。采取各种措施增进食欲，选择食物要多样化，不可偏食，注意给予含铁丰富的饮食纠正贫血。保证足够入量，每日饮水量应在1500ml以上，以利于稀释痰液。 护理措施 病情观察 观察痰液的颜色、性状、气味和 量的变化，必要时留痰标本送验，观察病情变化，有无感染与咯血，观察体温变化，观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施，观察各种药物作用和副作用。 护理措施 药物护理 急性感染时,除应用有效抗生素外,还可选用敏感的抗生素局部雾化吸入控制感染. 湿化呼吸道使痰液稀释,有效促进痰掖排出. 避免诱因 戒烟 体位引流※ 体位引流 雾化吸入促进排痰 蒸馏水 庆大霉素 α-糜蛋白酶 观察病情变化 顺位排痰 每日2～4次； 每次15~20min； 全身衰竭病人禁忌 引流宜在饭前1小时或饭后1~3小时进行 体位引流 体位引流 体位引流 体位引流 引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效果。 护理措施—窒息的危险 ※ 休息： 大咯血绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。 保持病室的安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，减少肺活动度。 护理措施—窒息的危险 ※ 营养与饮食 大量咯血时应暂禁食，小量咯血可适量进温凉流食。咯血停止后应给予高热量、高蛋白、高维生素及含有纤维素较多的饮食，鼓励病人多饮水，以保持大便通畅。 维持呼吸道通畅，高浓度吸氧 使用止血药物，酌情给予输血 护理措施—窒息的抢救 ※ 窒息观察 窒息先兆表现：常有情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅、喷射状大咯血突然终止、喉部有痰鸣音等。 窒息时表现：病人表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失，乃至危及生命。 大咯血的抢救—窒息的预防 ※ 观察咯血的变化，准确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、脉搏，了解双肺呼吸音的变化等 。 劝告病人身心放松，防止声门痉挛和慎用镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息 。 准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。 大咯血的抢救—窒息的抢救配合 ※ 大咯血时一旦发生窒息，应立即置病人于头低足高位或倒立位，轻拍背部， 将血块排出。 清除口腔、鼻腔内血凝块或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。 大咯血的抢救—窒息的抢救配合 ※ 必要时立即行气管插管或气管镜直视吸取血块。 血块清除后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时应密切观察病情变化，监测生命体征和凝血机制，警惕再窒息的发生。 健康指导 积极防治百日咳、支气管肺炎等呼吸道感染，预防支扩。 指导病人和家属共同了解疾病的进程，制定防治计划。 避免呼吸道感染，戒烟。 健康指导 补充营养和水分，稀释痰液，有利于排痰。 参加体育锻炼，增强机体抵抗力。建立良好的生活习惯，防止病情进一步恶化。 健康指导 注意保暖，预防上呼吸道感染。 注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。 锻炼身体，增强抗病能力。 保持呼吸道通畅，注意引流排痰。 定期做痰细菌培养，尽早对症用药。 $