35.3骨与关节结核(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

第三节 骨与关节结核 一、脊柱结核 【病理】 椎体结核可分为： 1. 中心型椎体结核 好发于胸椎，多见于10岁以下儿童。病变始于骨松质，发展较 快，以骨质破坏为主，可出现死骨、空洞，椎体被压缩成楔形。病变多发生于一个椎体， 也可侵犯椎间盘及邻近椎体（图35-1）。 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 2. 边缘型椎体结核 好发于腰椎，以成人多见。病变进展较慢，局限于椎体的上、下 缘，以溶骨性破坏为主，死骨较少、小或无。病变发展可侵犯椎间盘及相邻椎体，使椎间 隙狭窄，病变椎体受压呈楔形（图35-2）。 3. 前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎（图35-3）。 4. 附件结核如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见（图35-4）。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 【临床表现和诊断】  （一）全身症状 发病缓慢，可有低热、脉快、食欲减退、盗汗、疲乏无力、消瘦等全身性中毒症状。 儿童常表现为性情急躁、夜啼或呆滞等。 （二）局部症状与体征 1. 疼痛 脊柱结核的患者疼痛出现较早，常为局部隐痛或钝痛。活动、劳累、咳嗽、 打喷嚏或持重物时加重，休息后可减轻。 2. 脊柱畸形 病变椎体有棘突后凸或侧凸畸形。卧位或站立位可触及椎旁肌痉挛，腰 部生理前凸消失。胸腰段结核后凸明显，可发生驼背畸形。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 3. 寒性脓肿及窦道 部分患者因发现寒性脓肿方就医。颈椎结核常发生咽后壁或食管 后脓肿，可影响呼吸与吞咽，在睡眠时鼾声增大或有呼吸困难。形成腰大肌脓肿者，可于 腰三角、髂窝或腹股沟处看到或扪及脓肿。 4. 截瘫 是脊柱结核的严重并发症，可造成患者终身残疾。主要由于脓液、干酪样物 质、死骨、坏死椎间盘以及脊柱畸形等压迫、损伤脊髓所致。早期表现为肢体无力、易于 跌倒等运动障碍，晚期可出现感觉和括约肌功能障碍，如排尿费力、便秘，逐渐表现为行 动迟缓、肢体僵硬，直至完全性截瘫。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 （三）影像学检查 1. X线 可见骨质破坏及椎间隙狭窄。 2. CT 除可清晰显示椎体、椎间盘病变外，还可发现椎体附件结核及椎体周围软组织 病变的部位及性质。 3. MRI 主要用于观察病变部位及受压情况。 【处理原则】 （一）非手术治疗 包括局部固定、制动，卧床休息，加强营养及应用抗结核药物。 （二）手术治疗 包括切开排脓、病灶清除术及矫形手术。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 二、髋关节结核 【病理】 早期表现为单纯滑膜结核和单纯骨结核，以前者较多见。单纯骨结核好发于股骨头、 股骨颈、髋臼的髂骨部分。病变部位骨质被破坏，形成死骨、空洞；后期易产生寒性脓 肿，脓肿侵入关节腔，可形成全关节结核，或向周围流注成为臀部及盆腔内寒性脓肿，可 发生病理性髋关节脱位。  上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 【临床表现和诊断】 （一）全身症状 起病缓慢，患者常有低热、疲乏、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等全身中毒症状。 （二）局部症状和体征 1. 疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），儿童患者主诉常为 膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。 2. 肌痉挛 由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 3. 畸形 由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征（Thomas）阳 性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。 4. 压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。 5. 窦道形成 晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。 6. X线 检查局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨 质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 【诊断要点】 要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和 类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破 坏病灶。 【处理原则】 （一）单纯滑膜结核 全身抗结核治疗及局部关节穿刺注入抗结核药物，皮牵引及石膏固定制动。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节结核 （二）单纯骨结核 及 早 行 病 灶 清 除 术 、 骨 松 质 植 骨 ， 以 挽 救 关 节 功 能 。 术 后 用 皮 牵 引 或 髋 人 字 石 膏 固定。 （三）全关节结核 早期行病灶清除术，术后皮牵引3周。晚期患者在病灶清除的同时作髋关节融合术。术 后髋人字石膏固定3~6个月。 上一页 下一页 返回 第三节 骨与关节