35.1化脓性骨髓炎(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

第三十五章 骨与关节感染患者的护理 1 2 3 3 第一节 化脓性骨髓炎 第二节 化脓性关节炎 第三节 骨与关节结核 第一节 化脓性骨髓炎 一、急性血源性骨髓炎  【病因】  急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其他依次为乙型溶血性 链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠埃希菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌和白色葡萄球菌。 【病理】 早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。大量菌栓进入长管状骨的干骺 端，阻塞小血管，迅速发生骨坏死，并形成局限性骨脓肿。脓液沿哈佛管蔓延进入骨膜下 间隙将骨膜掀起成为骨膜下脓肿，致骨密质外层缺血坏死。脓液穿破骨膜流向软组织筋膜 间隙而成为深部脓肿。脓肿亦可穿破皮肤排出体外，形成窦道。 下一页 返回 第一节 化脓性骨髓炎 脓液进入骨髓腔，破坏骨 髓组织、骨松质及内层骨密质的血液供应，形成大片死骨。在死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液刺激而产生新骨，包围于骨干之外，成为“骨性包壳”，包壳将 死骨、脓液和炎性肉芽组织包裹，形成感染的骨性死腔，此时进入慢性骨髓炎期。儿童骨 骺板具有屏障作用，脓液一般不易进入邻近关节。 上一页 下一页 返回 第一节 化脓性骨髓炎 【临床表现】 1. 症状 起病急骤，有寒战、高热，体温可达39℃以上，脉搏加快。 2. 体征 患肢主动与被动活动受限。局部皮肤温度增高，发红，肿胀，干骺处有局限 性深压痛。数天后若肿胀、疼痛加剧，提示该处形成骨膜下脓肿。 【辅助检查】 1. 实验室检查 血白细胞计数和中性粒细胞比例增高；红细胞沉降率加快；血细菌培养可为阳性。 2. 局部分层穿刺 可抽得脓液，作涂片检查、细菌培养及药物敏感试验有助明确诊 断。 上一页 下一页 返回 第一节 化脓性骨髓炎 3. 影像学检查 ①早期X线摄片无特殊表现。发病2周后，可见干骺区散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔 扩散，骨密质变薄，逐渐出现内层与外层不规则，可有死骨形成。 ②CT检查可较早发现骨膜下脓肿。 ③发病48小时后，核素骨显像可有阳性结果。 【诊断】 上述典型症状和体征，结合辅助检查结果，基本可明确诊断。但早期应与蜂窝织炎等 软组织炎症相鉴别。 上一页 下一页 返回 第一节 化脓性骨髓炎 【处理原则】 （一）非手术治疗 1. 抗生素 早期联合、大剂量应用抗生素。可先使用针对革兰阳性球菌的抗生素并联 合广谱抗生素，待获得细菌培养和药敏试验结果后，再作相应调整。体温下降后再连续应 用至少3周，以巩固疗效。 2. 全身辅助治疗 高热时降温、补液、补充维生素；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；必要时给予少量多次输新鲜血液，以增强患者全身抵抗力。 3. 局部辅助治疗 患肢作持续性皮肤牵引或石膏托固定于功能位，以减轻疼痛、防止 关节挛缩畸形及病理性骨折或关节脱位。 上一页 下一页 返回 第一节 化脓性骨髓炎 （二）手术治疗 若早期抗生素治疗2~3日不能控制感染，局部分层穿刺抽得脓液或炎性液体，即应作局 部钻孔引流或开窗减压术，可阻止疾病向慢性骨髓炎发展。在于骺端钻孔或开窗减压后， 应于骨腔放置2根引流管作持续冲洗引流。近端放置较细的引流管作滴注管，连接用于冲洗 的输液瓶，每日24小时连续滴入含有抗生素的溶液1 500~2 000ml；远端放置较粗的引流管 作吸引，连接负压引流瓶。连续冲洗3周，或持续到体温正常，引出液清亮，连续3次细菌 培养结果阴性，即可拔管。 上一页 下一页 返回 第一节 化脓性骨髓炎 二、慢性骨髓炎 【病因与病理】   慢性骨髓炎多系急性骨髓炎在急性期未能彻底控制感染或反复发作，遗留死骨、死腔、窦道演变而成。少数是由于低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。急性骨 髓炎感染期死骨形成的同时，周围形成死腔。死腔内的死骨、脓液、坏死组织和炎性肉芽 组织，经窦道排出。由于炎症的反复刺激，窦道周围组织呈瘢痕增生，局部血液循环障 碍，使窦道经久不愈。有时死骨排净后，窦道可暂时闭合；但若慢性炎症未彻底控制，当 机体抵抗力降低或局部受伤时，急性炎症又再次发作，如此反复。窦道口周围皮肤长期受 炎性分泌液的刺激可发生鳞状上皮癌。 上一页 下一页 返回 第一节 化脓性骨髓炎 【临床表现和诊断】 （一）症状和体征 静止期可无症状。患肢局部增粗、变形。幼年期发病者，由于骨骺破坏，生长发育受 影响，肢体呈现短缩或内、外翻畸形。急性发作时，局部有红、肿、热及明显压痛，原已闭合 的窦道口开放，流出大量脓液或死骨。全身可出现衰弱、贫血等慢性中毒表现。 （二）影像学检查 1. X线平片可见骨膜掀起，骨膜下有新生骨形成，骨质硬化，骨髓腔不规则，有大小不 等的死骨影，边缘不规则，周围有空隙。 2. CT检查可显示脓腔与小片死骨。 3. 经窦道水溶性碘溶液造影可