29.3先天性心脏病(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第三节先天性心脏病一、动脉导管未闭【病理生理】动脉导管是胎儿血液经肺动脉流至主动脉间的通道，出生后自行闭合。若未闭锁，则为动脉导管未闭，致主动脉血液分流入压力较低的肺动脉内，增加肺循环血量，肺充血，肺动脉压力升高也加重了右心的负荷，引起右心肥大。分流量的多少取决于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细。左心室为维持全身血液循环，左心室增加2~4倍的排血量，左心负荷的增加，导致左心室肥大，甚至左心衰竭。肺小动脉承受大量分流血量后先发生反应性痉挛，继之管壁增厚和纤维化，使肺动脉压力持续上升。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，患者发绀，导致Eisenmenger综合征，最终因肺动脉高压、右心衰竭而死亡。下一页返回第三节先天性心脏病【临床表现】（一）症状导管细、分流量小者，可无自觉症状，常在体格检查时才被发现。导管粗、分流量大者由于肺部充血，易患感冒或呼吸道感染，发育不良，甚至可出现左心衰竭。（二）心脏检查在胸骨左缘第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部和背部传导，局部可触及震颤。肺动脉高压明显者仅可听到收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。分流量较大者，心尖部可听到柔和的舒张期杂音。上一页下一页返回第三节先天性心脏病（三）周围血管体征脉压增大，颈动脉搏动增强，四肢动脉可扪及水冲脉或听到枪击声，但随肺动脉压升高、分流量下降而不显著乃至消失。【辅助检查】（一）超声心电图左心房、左心室内径增大。二维切面可示沟通主、肺动脉的动脉导管，并可测得其内径和长度。多普勒超声扫描示有湍流并可判断分流的大小。上一页下一页返回第三节先天性心脏病（二）心电图检查导管细小，分流量小者心电图可正常或电轴左偏。分流量较大者示左心室高电压或左心室肥大。肺动脉高压明显者则示左、右心室肥大或伴有右心室肥大。（三）X线检查心影随分流量增大而增大，左心缘向下向左延长。纵隔阴影增宽，主动脉结突出，可呈漏斗状，肺动脉圆锥平直或隆出，肺门血管阴影增深，肺纹理增粗。上一页下一页返回第三节先天性心脏病【治疗要点】无明显症状者，学龄前择期手术；早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者应及时手术。手术方式包括动脉导管结扎或钳闭术、动脉导管切断缝合术、内口缝合法、导管封堵术。并发Eisenmenger综合征者禁忌手术。【护理措施】（一）预防感染注意防寒保暖，避免受凉感冒，并发感染。上一页下一页返回第三节先天性心脏病（二）呼吸道的护理患者因动脉导管未闭，肺充血，抵抗力差，易发生呼吸道感染，使呼吸道分泌物增多；开胸手术创伤大，疼痛较剧烈，麻醉抑制，支气管纤毛运动减弱等均易导致呼吸道分泌物储留，引起肺不张、肺炎。故应将患者扶坐、拍背，协助患者行腹式深呼吸、有效咳嗽排痰；氧气雾化吸入；协助患者半坐卧位；密切观察患者呼吸的频率、节律、幅度及两肺呼吸音；让患者吹气球，吸深呼吸训练器，促进肺膨胀；必要时，遵医嘱应用抗生素；注意保持胸腔引流管通畅，做好胸腔闭式引流的护理。上一页下一页返回第三节先天性心脏病（三）术后并发症的预防和护理 1. 高血压手术结扎导管后，体循环血流量突然增加，术后可出现高血压，高血压持续状态可致高血压危象，故术后应密切观察血压变化。若血压升至19/13.5kPa或比术前增高4.5kPa以上时，应遵医嘱及时使用降压药物，如硝普钠或酚妥拉明。用药后，严密观察血压变化、注意观察药物的疗效和毒副反应。 2. 喉返神经损伤左喉返神经从迷走神经分出后，紧绕导管下缘，向后沿食管、气管沟往上行走。手术时极易伤及左喉返神经。故术后应注意患者声音的变化，术后1~2日出现单纯性声音嘶哑，可能为术中过度牵拉、挤压喉返神经或局部水肿所致，嘱患者噤声休息，一般1~2个月后可逐渐恢复。上一页下一页返回第三节先天性心脏病二、室间隔缺损【病理生理】室间隔缺损使心室血左向右分流，分流量的大小取决于左右心室压力阶差、缺损的大小和肺血管阻力。随右心负荷增加，肺动脉压力将逐渐上升。早期肺小动脉发生痉挛，管壁内膜和中层增厚，阻力增大，形成阻塞性肺动脉高压，致左向右分流明显减少，后期出现右向左逆向分流导致Eisenmenger综合征。上一页下一页返回第三节先天性心脏病【临床表现】（一）症状缺损小者多无症状；缺损大者在出生2~3个月后开始出现症状。（二）体征心前区常有轻度隆起，胸骨左缘第2~4肋间能触及收缩期震颤，可听到Ⅲ级以上全收缩期杂音。肺动脉瓣区第二心音亢进。分流量大者，心尖部可听到柔和的功能性舒张中期杂音。上