24.2血栓闭塞性脉管炎(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第二节血栓闭塞性脉管炎【病因】尚未明确，可能与多种因素有关，基本可归纳为两方面：①外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，外伤和感染。②内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。上述众因素中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。多数患者有吸烟史，烟碱使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变，戒烟可使病情缓解，再度吸烟常使病情反复。下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎【病理】病变主要累及四肢的中、小动静脉，常起始于动脉，后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性。早期，血管壁全层非化脓性炎症、血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉、神经组织，闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变甚至坏死。静脉受累时的病理改变与病变动脉类同。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎【临床表现】此病起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。临床按肢体缺血程度和表现，分为三期：第一期局部缺血期：主要系动脉痉挛和狭窄所致；以功能性变化为主。第二期营养障碍期：动脉完全闭塞，仅靠侧支循环维持肢体的血供；以器质性变化为主。第三期坏死期：临床症状继续加重。动脉完全闭塞，侧支循环不足以代偿下肢血供。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎【辅助检查】（一）一般检查 1. 测定跛行距离和跛行时间。 2. 测定皮肤温度若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。 3. 肢体抬高试验（Buerger试验）患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后若出现麻木、疼痛、足部特别是足趾和足掌部皮肤呈苍白或蜡黄色者为阳性。再让患者坐起，下肢自然下垂于床缘以下，若足部皮肤出现潮红或斑片状紫绀则提示患肢有严重血供不足。 4. 解张试验通过蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，对比阻滞前后下肢的温度变化。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎（二）特殊检查 1. 肢体血流图电阻抗和光电血流仪检测显示峰值降低、降支下降速度减慢。 2. 多普勒超声检查显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等；血流仪可记录动脉血流波形。 3. 动脉造影可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。【诊断要点】结合男性青壮年长期大量吸烟史，根据临床各期表现和辅助检查结果，基本可确诊。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎【处理原则】（一）非手术治疗 1. 一般处理严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不作热疗。疼痛严重者，可用止痛或镇静剂，慎用易成瘾的药物。锻炼患肢，促使侧支循环建立，如Buerger运动。 2. 药物治疗 ①中医中药：根据辨证施治的原则，服用祛寒祛湿、活血化淤、消炎止痛药物。②血管扩张剂和抑制血小板聚集的药物：前列腺素E1，具有血管舒张和抑制血小板聚集作用，对缓解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；α受体阻滞剂和β受体兴奋剂，如妥拉苏林等；硫酸镁溶液，有较好的扩张血管作用；低分子右旋糖酐，能降低血黏度，对抗血小板聚集。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎 ③抗生素：溃疡并发感染者，应用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生素。 3. 高压氧疗法通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。 4. 创面处理对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可作湿敷处理。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎（二）手术治疗目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。 1. 腰交感神经切除术适用于腘动脉远侧狭窄或闭塞，第一、二期的患者。切除病变同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚满意，但远期疗效不理想。 2. 动脉重建术有两种方法：①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。②血栓内膜剥脱术，适用于短段动脉阻塞者。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎 3. 游离血管蒂大网膜移植术适用于动脉广泛闭塞者。将游离的大网膜血管与股部血管吻合，并将裁剪延长的大网膜通过皮下隧道延伸至小腿下段，借助网膜血流向下肢远端供血。 4. 分期动、静脉转流术在下肢建立人为的动-静脉瘘，通过静脉逆向灌注，向远端肢体提供动脉血。适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者。 5. 截肢术肢体远端已坏死、界限明确者，需作截肢（趾、指）术。上一页下一页返回第二节血栓闭塞性脉管炎