第二十三章腹部损伤患者的护理(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第二十三章腹部损伤患者的护理一、脾破裂【病因】 1. 由开放性腹部损伤引起如刀刺、枪弹等。 2. 由闭合性腹部损伤所致如高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。 3. 慢性病变如门脉高压症、血吸虫病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等，使脾脏在已有慢性病理改变的基础上因受损而破裂。下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理【临床表现】主要表现为腹腔内出血和出血性休克。患者面色苍白，脉搏加快、细弱，脉压变小，严重时血压不稳定甚至休克；腹痛多呈持续性，不很剧烈；腹肌紧张程度及压痛、反跳痛不严重，血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。【辅助检查】 1. 实验室检查脾破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数略有增高。上一页下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理 2. 影像学检查（1）B超检查：可发现脏器内直径1~2cm的血肿，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。（2）X线检查：如病情允许，拍腹部平片帮助辨别有无腹腔内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，若有胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿），膈肌抬高，活动受限，是脾破裂的征象。（3）CT检查：能清晰地显示脾脏包膜是否完整、大小及形态结构是否正常、出血量的多少。上一页下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理 3. 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术诊断阳性率可达90％左右。（1）诊断性腹腔穿刺术。操作方法：患者向穿刺侧卧位，在局部麻醉下，选择脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处作为穿刺点，缓慢进针，刺穿腹膜后有落空感，即可进行抽吸。（2）诊断性腹腔灌洗术。操作方法：在腹中线上取穿刺点，方法同诊断性腹腔穿刺术。经穿刺针置入细塑料管向腹内缓慢灌入500~1 000ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，帮助诊断。 4. 腹腔镜检查经上述各项检查仍不能确诊，且疑有内脏损伤时，行腹腔镜检查。可直接观察内脏损伤的性质、部位及程度。上一页下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理【诊断要点】 1. 腹部外伤史。 2. 腹痛、腹膜刺激征、移动性浊音或出现固定性浊音、休克征象。 3. 辅助检查获得阳性结果。【治疗要点】 1. 非手术治疗适应证：①患者未出现休克或经过输血输液500ml后，血压和脉率很快恢复正常并保持稳定的一过性休克；②B型超声或CT检查证实脾破裂伤比较局限，表浅；③无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。上一页下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理治疗措施包括：①输血、输液，防治休克；②应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；③禁食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压；④营养支持。 2. 手术治疗确诊脾损伤严重且患者出现休克症状，应紧急手术处理。因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。如果确无腹内其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血。近年来，基于对脾脏在免疫防御中作用的认识，提倡在脾裂伤时脾门未累积，或脾段血管未受累情况下，尽可能保留脾脏。可根据伤情采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术，以保护人体自身免疫功能，减少日后并发严重的全身感染。上一页下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理二、肝破裂【临床表现】肝破裂的临床表现和脾破裂类似，但因肝破裂后有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂者更加明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。B型超声波检查是诊断肝破裂的首选方法。上一页下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理【治疗要点】 1. 非手术治疗适应证：①患者入院时神志清楚，一般状态尚可，能配合体格检查；②生命体征和血液动力学指标稳定，患者收缩压在12kPa（90mmHg）以上，脉率不超过100次/分；③无腹膜炎体征；④B超或CT检查诊断肝损伤为轻度；⑤未发现其他脏器合并伤。治疗措施包括：①根据医嘱静脉输血、补液，防治休克；②若为开放性损伤所致，应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；③禁食；④营养支持。在非手术治疗过程中，必须强调：①经输液或输血300~500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定；②反复B超检查，确定肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。上一页下一页返回第二十三章腹部损伤患者的护理 2. 手术治疗适应证：①失血