21.3胆道感染(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第三节胆道感染一、胆囊炎【病因】急性胆囊炎的致病因素主要包括：①胆囊管梗阻，80％由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲、肿瘤压迫等；②致病菌入侵，可经胆道逆行或血循环入侵；③创伤、化学性刺激，如较大的手术、创伤，胰液反流入胆囊等。慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果。下一页返回第三节胆道感染【病理生理】（一）急性结石性胆囊炎结石导致胆囊管梗阻后，胆汁淤积，胆囊内压力增高，胆囊肿大，黏膜充血、水肿，渗出增多；如梗阻不及时解除或炎症未控制，病情将继续发展，胆囊壁充血、水肿加重，出现淤斑或脓苔，部分黏膜坏死脱落，甚至浆膜有纤维蛋白和脓性渗出物；甚至囊壁血管受压导致血液循环障碍，整个胆囊呈片状缺血坏死。当炎症继续加重，积脓增多，囊内压力增高，在胆囊壁的缺血、坏死或溃疡处容易穿孔，导致胆汁性腹膜炎。上一页下一页返回第三节胆道感染（二）急性非结石性胆囊炎其病理过程跟上述的基本相同，只是其更容易发生胆囊坏疽和穿孔，约75%的此类患者发生胆囊坏疽。（三）慢性胆囊炎胆囊受到炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能。上一页下一页返回第三节胆道感染【临床表现】（一）急性胆囊炎 1. 腹痛表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张， Murphy征阳性。 2. 发热或中毒症状根据炎症反应程度的不同，可出现不同程度的发热和脉搏加快。 3. 消化道症状腹痛发作时，常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。 4. 黄疸约10%~25%的患者可出现轻度黄疸。上一页下一页返回第三节胆道感染（二）慢性胆囊炎症状多不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻食物或嗳气等，可有上腹部压痛或肩背部隐痛。【辅助检查】 1. 实验室检查血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。 2. 影像学检查急性胆囊炎时，B超检查大部分患者可见胆囊内有结石光团，胆囊常不显影，故不作为常规检查。慢性胆囊炎时，B超检查显示胆囊壁增厚，囊腔缩小或萎缩。上一页下一页返回第三节胆道感染【诊断要点】 1. 腹痛位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。常有食油腻食物诱发史或过去有经常反复发作史。 2. 右上腹部胆囊区有不同程度的压痛，叩击痛和肌紧张。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。 3. 白细胞计数常增高，中性粒细胞也增高。上一页下一页返回第三节胆道感染【治疗要点】（一）非手术治疗 1. 低脂饮食或禁食，胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡失调。 2. 抗感染，病情危重者可酌情应用激素。使用消炎利胆药物。 3. 解痉止痛。 4. 中草药、针灸疗法。上一页下一页返回第三节胆道感染（二）手术治疗 1. 胆囊切除术据病情选择开腹或腹腔镜胆囊切除术，术中如遇到下述情况应同时作胆总管切开探查加T管引流术：术前证实或疑有胆总管结石，如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张；手术中探察发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 2. 胆囊造瘘术达到减压、引流胆汁的目的。适用于合并严重心、肺、肾等器官功能障碍，不能耐受较长时间手术或局部炎症水肿、粘连严重者，此类患者需待3个月后病情稳定、局部炎症消退后再行胆囊切除术。上一页下一页返回第三节胆道感染【护理措施】参见第二节的护理措施。【健康教育】 1. 合理安排作息时间，避免过度劳累和精神高度紧张。 2. 低脂饮食，切忌油腻食物，应少食多餐，避免过饱。尤其是年老体弱不能耐受手术的患者，更应严格控制油腻饮食。 3. 遵医嘱服用消炎利胆及解痉药物。 4. 非手术治疗及胆囊造瘘术的患者，应指导其遵医嘱服药，定期复诊，以确定手术治疗的必要性和手术时机。上一页下一页返回第三节胆道感染二、急性梗阻性化脓性胆管炎【病因】常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管狭窄或胆管、壶腹部的肿瘤等。引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、厌氧菌等；可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染。上一页下一页返回第三节胆道感染【病理】基本病理改变是肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染。胆管完全梗阻后引起梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水