20.1解剖生理概要(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第二十章肝脏疾病患者的护理 1 2 3 3 第一节解剖生理概要第二节肝脓肿第三节肝癌第一节解剖生理概要肝脏是人体最大的实质性代谢器官。肝脏大部分位于右上腹的膈下及季肋深面，外形略呈楔形，重约1200~1500g。肝上界相当于右锁骨中线第5~6肋间，下界与右肋缘平行。正常肝脏于右肋缘下不能触及。肝脏分脏、膈两面，膈面光滑隆凸，与膈肌相贴附。肝的膈面和前面有左右三角韧带、冠状韧带、廉状韧带和肝圆韧带，使其与膈肌和前腹壁固定；肝的脏面，有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包括门静脉、肝动脉、肝总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。门静脉、肝动脉、肝总管在脏面横沟各自分出左、右侧支进入肝实质，此处又称第一肝门。在肝实质内门静脉、肝动脉和肝胆管三者的分布行径大致相同，且被Glisson纤维鞘包裹，可用门静脉的分布为代表，称为门静脉系统。肝的显微结构表现为肝小叶（图 2 0 -1），是肝脏结构和功能的基本单位。下一页返回第一节解剖生理概要肝脏具有以下生理功能： 1. 代谢功能参与体内多种物质的代谢过程，如糖、蛋白质、脂肪、维生素、胆红素、激素等。 2. 分泌胆汁肝脏每天分泌胆汁600~1 000ml，由胆管流入十二指肠，以利于脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。 3. 解毒作用通过分解、氧化和结合等使体内代谢过程中产生的毒素及外来有毒物质失去毒性或排出体外。氨的解毒主要通过在肝内合成尿素随尿排出体外。 4. 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞具有吞噬作用，可将细菌、毒素和其他碎屑从血液中除去。 5. 肝的储备和再生肝脏有巨大的储备和再生能力。上一页返回第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿【病因】细菌进入肝脏的常见病因和途径有：（一）胆道系统最主要的入侵途径和最常见的病因。胆管结石、胆道蛔虫等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，感染肝脏而形成脓肿。（二）肝动脉体内任何部位的化脓性病变，如急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等，细菌可经肝动脉入侵肝脏而致肝脓肿。下一页返回第二节肝脓肿（三）门静脉化脓性阑尾炎、痔核感染、细菌性痢疾及化脓性盆腔炎等，可引起门静脉属支血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落经门静脉入肝，引起脓肿。（四）淋巴系统肝脏毗邻部位的感染，如膈下脓肿或肾周脓肿，细菌可经淋巴系统侵入肝脏，导致脓肿。（五）肝脏开放性损伤细菌直接从伤口入侵肝脏，引起脓肿。此外，临床上尚有原因不明的肝脓肿，称为隐源性感染，该类患者常伴有免疫功能低下和全身性代谢疾病。上一页下一页返回第二节肝脓肿【病理生理】细菌入肝后，引起炎症反应。如果机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症将进一步扩散，随着肝组织的感染和破坏，可形成单发或多发的脓肿。由于肝脏血供丰富，一旦脓肿形成，大量毒素被吸收入血，而形成毒血症。肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。胆道感染引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。上一页下一页返回第二节肝脓肿【临床表现】 1. 寒战和高热最常见的早期症状，体温可高达39~40℃，呈弛张热或稽留热，伴多汗，脉率增快。 2. 肝区疼痛肝脏肿大，肝包膜急性膨胀或炎性渗出物的局部刺激，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。 3. 消化道和全身表现患者可有恶心、呕吐、食欲不振、全身乏力，少数患者可有腹泻、腹胀等，常在短期内出现严重病容。 4. 肝区压痛和肝肿大最常见，右下胸部和肝区有叩击痛。 5. 并发症的表现脓肿自发性的穿破入腹腔，引起腹膜炎。上一页下一页返回第二节肝脓肿【辅助检查】 1. 实验室检查血液白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高，出现核左移及中毒颗粒；肝功能可轻度异常。 2. 影像学检查 X线可见肝阴影增大，膈肌抬高和活动受限；B超可明确脓肿的部位、大小，能分辨肝内直径2cm的液性病灶；放射性核素扫描、CT、MRI及肝动脉造影也有助于肝脓肿的诊断。 3. 诊断性肝穿刺在肝区压痛最剧烈处或在超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可做出诊断。上一页下一页返回第二节肝脓肿【治疗要点】（一）非手术治疗适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿。 1. 全身支持治疗纠正水、电解质、酸碱失衡，加强营养，必要时可多次少量输血或血浆，改善肝功能，增强机体的抵抗力。 2. 抗生素治疗大剂量、联合应用抗菌药。必要时根据细菌培养及药物敏感试验结果选择有效抗生素。上一页下一页返回第二节肝脓肿 3. 经皮肝穿刺脓肿置管引流适用于单个较大的脓肿。在B超引导下穿刺置管引流，必要时可用生理盐