第十九章门静脉高压症患者的护理(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第十九章门静脉高压症患者的护理【解剖生理】肝脏是双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官。正常人全肝的血流量每分钟约为1 500ml，其中门静脉血流量为每分钟1 100ml，约占肝血流量的75%，且大约20%的血液来自脾；而肝动脉血流量为每分钟350ml，约占25%；但肝动脉内动脉血的压力高、血氧含量高，所以门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理门静脉主干是肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。门静脉在肝门处分为左、右两支，其小分支和肝动脉小分支于肝小叶的肝窦内汇合，然后汇入肝小叶的中央静脉，后入小叶下静脉、肝静脉，最终汇入下腔静脉。所以门静脉位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）。门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支（图19-1）。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理【病因和分类】根据门静脉血流受阻所在的部位，门静脉高压症可以分为肝前型、肝内型和肝后型。 1. 肝前型发生于门静脉主干及其属支的血栓形成或其他原因所致的血流受阻，如感染、创伤引起的门静脉主干内血栓的形成，上腹部肿瘤对门静脉或脾静脉的浸润和压迫。在小儿，多见于门静脉主干的先天性畸形。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理 2. 肝内型我国95％以上的门静脉高压症属肝内型。根据血流在肝内受阻的部位分为窦前型、窦型和窦后型。我国窦前型主要以血吸虫病肝硬化为代表，在南方地区较常见。窦型和窦后型是门静脉高压症最常见的因素，在我国多由肝炎后肝硬化引起，其他如儿童先天性肝纤维化，各种肝病如脂肪肝、急慢性肝炎、爆发性肝炎及重症肝炎等，均可引起肝细胞坏死、肿胀、脂肪变性等压迫肝窦，导致门静脉压力增高。 3. 肝后型肝后型主要发生于肝静脉流出道受阻，包括肝静脉、下腔静脉甚至右心的阻塞，如肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理【病理变化】 1. 脾肿大、脾功能亢进为首先出现的病理变化，门静脉血流受阻时，出现脾充血、肿大。脾窦长期充血使脾内纤维组织和脾髓细胞增生，导致脾功能亢进，引起血细胞破坏增加，血液中红细胞、白细胞和血小板均减少。 2. 静脉交通支扩张由于门静脉无静脉瓣，当门静脉通路受阻、门静脉压力增高时，门静脉与腔静脉之间的交通支逐渐充血、扩张。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理胃底食管下段静脉交通支离门静脉主干及腔静脉主干较近，此处两端静脉承受压力差最大，因而受门静脉高压的影响最早，也最明显。该处静脉曲张后，使覆盖的黏膜变薄，易受胃液反流的侵蚀，粗糙食物的机械性损伤，再加上血管弹性差、脆弱，当患者剧烈咳嗽、打喷嚏、恶心、呕吐、用力排便、负重等使腹内压突然升高，或进食质地较硬的粗糙食物，或进食刺激性较强的食物或饮料时，可导致胃底食管曲张的静脉破裂出血，引起致命性的大出血。其他三处交通支也可发生静脉扩张、充血，一般不引起严重的不良后果。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理 3. 腹水门静脉压力增高时门静脉系毛细血管床的滤过压增加，使大量的淋巴液从肝表面溢入腹腔引起腹水；肝功能不全使白蛋白合成率减低，血浆胶体渗透压降低，导致腹水和水肿；肝功能不全时，肾上腺皮质激素如醛固酮和抗利尿激素分泌增多，促使肾小管对钠及水的重吸收增加，导致水、钠潴留；门静脉压力升高影响脏层腹膜的吸收功能，使腹腔内液体明显增多，呈现腹水征。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理【临床表现】 1. 脾肿大、脾功能亢进在左肋缘下可触及肿大的脾脏，肿大的程度大小不一，大者可达脐下。 2. 呕血和便血食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是门静脉高压中最凶险、危及生命的并发症，其出血量一次可达1 000~2 000ml，患者呕吐鲜红色血液，血液在胃肠内经消化液作用后，常随粪便排出，呈现柏油样黑便。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理 3. 腹水约1/3的患者出现腹水，腹水提示肝功能的损害。常伴有低蛋白血症，出现下肢浮肿。 4. 其他其他体征可见蜘蛛痣、肝掌、黄疸、男性乳房发育、睾丸萎缩、腹壁静脉怒张等。患者也常出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻或便秘、消瘦、虚弱无力等。上一页下一页返回第十九章门静脉高压症患者的护理【辅助检查】 1. 血常规检查全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。 2. 血生化检查肝功能检查，血清转氨酶和胆红素可增高，血清蛋白下降，白、球蛋白比例可倒置，凝血酶原时间延长。 3. B型超声检查可确定有无肝硬变、脾肿大和