18.3大肠癌 (课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第三节大肠癌【病因】确切病因尚不明确，可能与下列因素有关：（一）家族遗传性 20%~30%的大肠癌患者有家族史，如有家族性多发性息肉病或家族性无息肉结直肠癌综合征的患者，发生大肠癌的概率远高于正常人。（二）饮食习惯高脂肪、高蛋白、低纤维饮食或过多的摄入腌制食品使肠道中致癌物质增加，可诱发结肠癌。（三）癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，以绒毛状腺瘤和家族性肠息肉病的癌变率最高。下一页返回第三节大肠癌【病理和分型】（一）大体分型 1. 肿块型肿瘤向肠腔生长，呈菜花状，大的肿块表面易溃烂，伴出血、感染和坏死。 2. 溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染或穿透肠壁；转移较早，分化程度低，是大肠癌最常见的类型。 3. 浸润型肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻，一般不发生溃疡；转移较早，分化程度低，预后差。上一页下一页返回第三节大肠癌（二）组织学分类可分为腺癌、黏液腺癌、未分化癌及腺鳞癌、鳞状细胞癌等。（三）临床分期倾向于应用国际抗癌联盟（UICC）提出的TNM分期法和我国提出的Dukes改良分期法，后者与TNM分期原则相同，但更简化，应用方便。（四）扩散和转移 1. 直接浸润癌肿穿透肠壁后可浸润邻近器官，如乙状结肠癌肿常侵犯膀胱、子宫、输尿管，横结肠癌肿可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。上一页下一页返回第三节大肠癌 2. 淋巴转移是大肠癌最常见的播散方式。结肠癌常先累及邻近病变部位的淋巴结，从结肠壁淋巴结，依次到结肠旁淋巴结、系膜血管周围的中间淋巴结、系膜血管根部的中央淋巴结。 3. 血行转移不多见。癌肿向深层浸润后，常侵入肠系膜血管，可经门静脉系统进入体循环向远处转移，常见部位为肝和肺，少数侵犯脑或骨骼。 4. 种植播散直肠癌比较少见，结肠癌穿透肠壁后，癌细胞可脱落、种植于腹膜或其他器官表面。患者出现血性腹水，并可在腹水中找到癌细胞。上一页下一页返回第三节大肠癌【临床表现】（一）结肠癌早期结肠癌患者多无特异性症状或症状易被忽视。排便习惯、粪便性状改变和腹痛常是最早出现的症状，多表现为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或黏液。腹痛常为定位不确切的持续性隐痛或仅为腹部不适、腹胀感，程度多数较轻。（二）直肠癌早期直肠癌仅有少量便血或排便习惯改变，也容易被忽视。当癌肿并发感染时，才出现显著症状。黏液血便是直肠癌患者最常见的临床症状，80%~90%患者在早期即有便血。上一页下一页返回第三节大肠癌【辅助检查】（一）直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。我国低位直肠癌约占75%以上，可通过直肠指检初步了解癌肿和肛缘的距离、大小、硬度、形态以及与其周围组织的关系。（二）大便隐血试验可作为高危人群的初筛方法和普及手段。大肠癌早期可能有少量出血，故隐血试验多阳性。上一页下一页返回第三节大肠癌（三）内镜检查直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可直视病灶并取活组织作病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。（四）血液检查癌胚抗原（CEA）测定对大肠癌的诊断有一定价值，虽诊断特异性不高，但有助于判断患者预后、疗效和复发的可能。上一页下一页返回第三节大肠癌（五）影像学检查 1. X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查可观察结肠运动和显示结肠内的异常形态，是诊断结肠癌的重要检查手段，但对直肠癌的诊断价值不大。 2. B超和CT检查可提示腹部肿块、腹腔内肿大淋巴结和有无肝内转移等，有助于了解大肠癌的浸润程度和淋巴转移情况。上一页下一页返回第三节大肠癌【诊断要点】 1. 症状和体征中年以上患者出现不明原因的排便习惯改变、黏液血便、次数增多、里急后重、持续腹部不适、隐痛、腹胀、腹部肿块、贫血、乏力、体重减轻等症状。 2. 直肠镜、结肠镜或影像学检查可明确癌肿的部位。 3. 直肠指检多数直肠患者可触及直肠肿块。上一页下一页返回第三节大肠癌【处理原则】（一）手术治疗 1. 根治性手术（1）结肠癌根治术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。包括右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术。（2）直肠癌根治术：切除范围包括癌肿及其两端足够的肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。直肠癌向下浸润超过2cm的机会极少，这对手术方式的选择意义重大。包括直肠癌局部切除术、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）、经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann