第十三章急性腹膜炎患者的护理(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

2023-06-28

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第十三章急性腹膜炎患者的护理【解剖生理概要】腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。分为大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理【病因】急性化脓性腹膜炎按发病机制不同分为原发性（自发性）和继发性两类。原发性化脓性腹膜炎腹腔内无原发病灶，主要由A群链球菌或肺炎链球菌等经血行而引起，也可经淋巴、肠壁或女性生殖系统进入腹腔，但较少见。继发性化脓性腹膜炎是临床上最常见的腹膜炎，常由腹腔内脏器穿孔或炎症、内脏破裂或腹壁穿透伤等引起，常见于急性阑尾炎穿孔以及胃、十二指肠溃疡病急性穿孔，还可见于急性胰腺炎、急性输卵管炎、绞窄性肠梗阻和腹腔内出血（如脾破裂、异位妊娠破裂）等，致病菌多为大肠埃希菌，其次为厌氧杆菌、变形杆菌和粪链球菌等，一般为混合感染，毒性较强。上一页下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理【病理生理】胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体立即产生反应。腹膜充血、水肿并失去固有光泽，接着产生大量清晰浆液性渗出液，稀释腹腔内毒素。渗出液内逐渐出现大量中性粒细胞，加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊而成脓液。脓液据感染菌的不同可呈现不同的颜色，并具有粪便的特殊臭味，在诊断上有重要意义。上一页下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理腹膜炎形成后，根据患者的抗病能力和感染程度，将产生各种不同的后果，①一般年轻体壮者，抗病能力强，如致病菌毒力弱，病变损害轻，则病变邻近的肠管和其他脏器连同移来的大网膜即与病变互相粘连而将其包围，使病变局限于腹腔内的一个部位，成为局限性腹膜炎。②当患者年老体弱、病变严重或治疗不当时，感染可迅速扩散和加重。腹膜严重充血、广泛水肿，渗出大量液体，引起水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和贫血；加之发热、呕吐和肠道内大量积液，使血容量明显减少，同时腹膜吸收大量毒素以致产生严重休克。肠管因浸泡在炎性渗出液中，呈高度充血、水肿、肠腔内充满液体和气体，肠蠕动减弱甚至消失，形成麻痹性肠梗阻。③腹膜炎症被控制后，根据病变损害的程度和范围，常遗有相应的纤维粘连。多数粘连并不产生任何后果，但一部分粘连可能引起机械性肠梗阻。所以及时控制感染，对减少粘连，预防肠梗阻的发生有一定意义。上一页下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理【临床表现】 1. 腹痛是最主要的症状，特点为持续性剧烈疼痛，常难以忍受，深呼吸、咳嗽、转动身体均会加重疼痛。疼痛以原发病变部位最为显著。 2. 恶心、呕吐较早出现的反射性胃肠道症状，呕吐物多为胃内容物。腹膜炎如并发麻痹性肠梗阻时，呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至是粪样肠内容物。 3. 全身症状患者可出现感染性中毒症状，如高热、脉快、气促、大汗，严重者甚至出现感染性休克。由于恶心呕吐、腹腔炎性渗出，可有脱水、低钾血症、代谢性酸中毒、低血容量性休克的表现。上一页下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理 4. 体征 ①急性病容，常呈强迫体位，如弯腰捧腹或侧卧蜷曲。②腹部体征：视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加剧表示病情加重，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆。③直肠指检：如直肠前窝饱满及触痛，则表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。【辅助检查】 1. 血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比值升高。 2. 血生化检查可发现水、电解质及酸碱平衡紊乱。上一页下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理 3. 腹腔穿刺可依据液体的颜色、浑浊度、气味、涂片镜检判断原病灶，以明确病因。 4. 腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠道穿孔时多数可见膈下游离气体。 5. B型超声、CT或MRI检查对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断有帮助。超声检查，经肛镜局部穿刺或已婚妇女经阴道后穹隆穿刺等，可明确有无并发腹腔脓肿。上一页下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理【治疗要点】原发性腹膜炎首选非手术治疗，包括抗感染、输液、胃肠减压等，如非手术治疗无效或不能排除继发性腹膜炎时则应行剖腹探查术。继发性腹膜炎据病因和病情程度等考虑非手术或手术处理。绝大多数患者需要急诊手术治疗，主要目的是去除或控制原发病灶，清理腹腔，吸净脓液，必要时采用“烟卷”或双套管引流。上一页下一页返回第十三章急性腹膜炎患者的护理【护理评估】 1. 健康史询问患者既往有无阑尾炎或胃、十二指肠溃疡病史，有无腹部外伤或腹部手术史；发病前有无饱食、剧烈活动等诱因；有无酗酒等不良生活