8.3特异性感染(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

第三节 特异性感染 一、破伤风 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖并分泌毒素所引起的一种急性特异性 感染。 【病因病理】 破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌。破 伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后，但伤口内有破 伤风杆菌也不一定发病。破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多或机体缺乏免疫力等情 况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。故小而深的伤口，缺血，坏死组织 多，引流不畅，并混有其他需氧化脓杆菌感染而造成组织缺氧时，破伤风杆菌易生长繁 殖，并产生外毒素。 下一页 返回 第三节 特异性感染 外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，毒 力很强，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者能引起组织局部坏死和心肌损害。 破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴循环，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑 干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节苷 脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致运动神经系统失去正常的抑 制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩和阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导 致大汗、血压不稳和心率增加等。因此破伤风是一种毒血症。 上一页 下一页 返回 第三节 特异性感染 【临床表现】 本病有一定的潜伏期，平均为6~10日，亦有短于24h或长达数月者。潜伏期或前驱症状持续时间越短，病情越严重，死亡率越高。 前驱症状：始有乏力、头痛、头晕、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、反射亢进、打哈欠及创口麻痒、紧张、隐痛或牵引感。 症状和体征：在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。 上一页 下一页 返回 第三节 特异性感染 最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间 肌。表现为咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强 直；头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态， 91 共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状；强烈的肌肉痉挛可致肌断裂，甚至发生骨折。 膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。呼吸肌群和膈肌痉挛可导致面唇青紫，呼吸困难，甚至呼 吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声 响、接触、震动或触碰患者身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。 上一页 下一页 返回 第三节 特异性感染 【治疗要点】 （一）消除毒素来源 有伤口者，均需在控制痉挛下进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物，敞开伤口以 利于引流，并用3％过氧化氢或1∶1 000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病 时已愈合，则一般不需清创。 （二）使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 ①可肌肉注射破伤风抗毒素10万~20万IU，或2万~5万IU抗毒素加入5％葡萄糖溶液500~1 000ml内静脉缓慢滴注。②破伤风人体免疫球蛋白，早期应用有效，一般只用一次， 剂量为3 000~6 000单位。 上一页 下一页 返回 第三节 特异性感染 （三）控制和解除痉挛 1. 病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少患者对外来刺激的敏感性。可用安定 或苯巴比妥钠。 2. 病情较重者，静滴氯丙嗪。 3. 抽搐严重时可静脉注射硫贲妥钠或三溴乙醇灌肠，如仍不能控制痉挛，则应考虑采 用肌肉松弛剂，如左旋筒箭毒碱、氯化琥珀胆碱、氨酰胆碱等。 上一页 下一页 返回 第三节 特异性感染 （四）防治并发症 补充水和电解质，以纠正水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。症状较轻的患 者，争取在痉挛发作的间期进食。如患者不能进食，可给予静脉高营养疗法或胃饲。应保 持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药控制的患者，应早期作气管切开术。 （五）使用抗生素 青霉素、甲硝唑可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。 上一页 下一页 返回 第三节 特异性感染 【护理评估】 1. 健康史 了解患者的发病经过，不能忽视任何轻微的受伤史。尤其注意发病前的创 伤史、深部组织感染史、近期分娩史及预防接种史。 2. 身体状况 （1）局部动态评估 以确定破伤风病程进展情况。询问患者发病的前驱症状及持续时 间；根据患者肌肉痉挛引起的症状、发作持续的时间和间隔时间等推断受累的肌群、严重 程度及预后情况。 （2）全身 评估患者的呼吸型态、呼吸困难程度等；了解患者排尿情况及其他脏器功能状态等。 上一页 下一页 返回 第三节 特异性感染 3. 心理和社会支持状况 （1）心理反应 本病发病比较急、病情严重，患者无心理准备，且本病引起的肌肉痉 挛使患者极为痛苦，故应了解患者的紧张、焦虑和恐惧表现和程度。 （2）认知程度 了解患者及家属对本病的认知程度和心理承受