9.12蛛网膜下腔出血病人的护理（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

蛛网膜下腔出血病人的护理 【病因与发病机制】 能引起脑出血的病因也能引起本病，但以先天性动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬 化动脉瘤、脑底异常血管网（Moyamoya）等较常见。多在情绪激动或过度用力时发病。当动脉瘤破裂，血液流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压迫脑组织，可迅速出现脑水肿和颅内压增高；血液在颅底或脑室凝固，造成脑脊液回流受阻，可导致梗阻性脑积水。 血液释放的5-羟色胺、血栓烷A2、组胺可刺激血管，并继发脑血管痉挛，严重者可发生脑 梗死。 【临床表现】 各年龄均可发病，好发于30~60岁间，多在情绪激动或用力情况下急性发生，部分病 人可有反复发作头痛史。可表现为突发剧烈头痛，呈爆裂样发作，头痛可放射至枕后或颈 部，喷射性呕吐。少数人有癫痫发作和精神症状。脑膜刺激征明显，老年病人、出血早期 或深昏迷者可无脑膜刺激征。早期出现明显颈项强直者，应警惕枕骨大孔疝的发生，此时 切勿腰椎穿刺。部分病人可有局灶症状，如单瘫痪、失语，也可有一侧动眼神经麻痹。少 数病例可因大出血，起病后迅速进入深昏迷，并出现去脑强直，可因呼吸停止而死亡。 【实验室及其他检查】 （一）CT检查 颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法。4天内头颅CT扫描，阳性率为75%~85%，表现为 颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近 部位。 （二）脑脊液检查 影像学检查呈阴性的病人可通过腰穿脑脊液检查得到诊断。脑脊液在起病12h后呈特征 性改变，为均匀血性，压力增高，3~4天后开始变黄。 （三）脑血管造影 可明确动脉瘤、脑血管畸形的部位、大小，但急性期可能诱发再出血。 （四）其他 可行血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查以寻找出血的其他病因。眼底检查可 有视乳头水肿。 【治疗要点】 （一）一般处理 绝对卧床休息至少4周。头部稍抬高，避免一切可引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动。烦躁者，可选用强痛定、安定、鲁米那等镇静、控制精神症状。 （二）降低颅内压 对脑血管痉挛引起脑水肿和颅内高压者，可选用20％甘露醇、呋塞米、白蛋白等；因 血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。 （三）防治再出血 止血药物有：①6-氨基乙酸：5％葡萄糖100ml加6-氨基乙酸4~6g，静滴。半小时内 滴完，以后持续静滴1g/h，连用7~10天后减量，并按病情逐渐减量。②氨甲苯酸：其止血 效价比6-氨基乙酸强8~10倍，5％葡萄糖500ml加氨甲苯酸0.2~0.4g，静滴，每日1次，维持2~3周。 （四）防治迟发性血管痉挛 钙离子拮抗剂可减轻血管痉挛，常用药物如尼莫地平，每次30mg，口服3次/日；盐酸 氟桂利嗪（西比灵），每次5~10mg每晚一次，连用3周以上。 （五）手术治疗 昏睡、深昏迷的病人不适宜在急性期手术。适于手术者，应在起病早期24~72h内选择 手术或血管内介入治疗。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。 【常用护理诊断】  1. 疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 2. 潜在并发症 再出血。 3. 生活自理缺陷 与医源性限制活动（绝对卧床）有关。 4. 恐惧 与害怕再出血、DSA检查、开颅手术和担心疾病预后有关。 【护理措施】 1. 休息护理 蛛网膜下腔出血的病人应绝对卧床休息4~6周，卧床期间禁止起坐、洗 头、沐浴、如厕及其他下床活动；同时还应为病人提供安静、舒适的环境，减少探视，避 免声、光刺激和频繁接触打扰病人，治疗护理活动应集中进行。 2. 心理支持 告知病人头痛的原因是由于出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑 膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解，以消除病人紧张、恐 惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。 3. 指导缓解疼痛的方法 合理运用放松技术，如听轻音乐、缓慢深呼吸及引导式想象 等方法减轻疼痛；必要时给予脱水、止痛药；指导病人避免精神紧张、情绪波动、用力排 便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。 4. 用药护理 按医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静脉滴入，必要时记录24h量；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应控制输液速度，密切观察有无不良反应发生。 5. 病情监测 SAH再发率较高，以首次出血后一个月内再出血的危险性最大，2周内 再发率最高；再出血的原因多为动脉瘤和动静脉畸形；应密切观察有无在首次出血后病情 稳定或好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去大脑强直及脑 膜刺激征明显加重等，以便及时抢救。 【保健指导】 1. 饮食指导 合理饮食，给予高蛋白、富含维生素的饮