9.10脑梗死病人的护理（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

脑梗死病人的护理 脑梗死（cerebral infarction， CT）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软 化。 【病因与发病机制】 （一）脑血栓形成 脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓 慢、血液成分改变或血黏度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。最常见的病因为 动脉粥样硬化。 （二）脑栓塞 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织 缺血坏死及脑功能障碍。最常见的病因是心源性脑梗死，以风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴房颤 所形成的附壁血栓脱落及瓣膜病并发感染性心内膜的赘生物脱落多见。此外脑部大动脉粥样 硬化斑块、动脉炎引起的附壁血栓脱落、骨折、寄生虫卵、高凝状态等均可引起栓塞。 （三）腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死多为发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，梗死后脑组织缺 血坏死、液化，并由吞噬细胞移走形成腔隙梗死灶。梗死灶直径平均在3~4cm，多位于底 节、内囊、丘脑、脑桥、放射冠区。高血压性小动脉硬化是腔隙性脑梗死的常见病因，而 舒张压增高是多发腔隙性梗死的主要易患因素；血流动力学异常及各种类的小栓子如红细 胞、纤维蛋白、胆固醇等可阻塞小动脉。 【临床表现】 （一）一般表现 脑的局限性神经症状根据受累血管不同而异，常见的各型脑动脉病变如下。 1. 颈内动脉闭塞综合征 以病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍为多见，主侧半球受累可有 不同程度的失语、失用和失认，还可出现病灶侧一过性黑蒙、视力减退或失明，Horner征 以及颈内动脉搏动减弱。 2. 大脑中动脉 大脑中动脉系统的梗死最为常见。 （1）主干闭塞：可有三偏征，即病变对侧偏瘫及中枢性面舌瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，主侧半球病变时尚有失语。主干闭塞可有不同程度的意识障碍，易出现脑水肿，引起死亡。 （2）深穿支闭塞：①对侧中枢性上下肢均等性瘫痪，可伴有面舌瘫。②对侧偏身感觉 障碍，有时可伴有对侧同向偏盲。 3. 大脑前动脉 由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；深穿支阻塞， 影响内囊前支，常出现对侧中枢性中枢面舌瘫及上肢轻瘫；皮质支受累时，常侵犯额叶内 侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢皮质感觉障碍及排尿障碍。 4. 大脑后动脉 主干闭塞可出现对侧偏盲、偏瘫和偏身感觉障碍，此外还可有失认、 失用等。深穿支闭塞可出现丘脑综合征，有偏身感觉障碍、自发性疼痛以及震颤等锥体束 症状。 5. 椎-基底动脉系统 主干闭塞引起广泛的脑干梗死，可出现颅神经、锥体束及小脑症 状。可表现为突发眩晕、呕吐、共济失调。并可迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强 直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。 6. 小脑梗死 常有眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、小脑性共济失调，可有脑干受压及 颅内高压症状。 7. 腔隙综合征 因腔隙性脑梗死发生部位不同，临床表现多种多样，常见腔隙综合征 有：①纯运动性卒中：表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、 失语等。②纯感觉性卒中：表现为对侧偏身或局部感觉障碍，如发热、针刺、肿胀或沉重 感。多为主观感觉异常。③共济失调性轻偏瘫：表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑 性共济失调，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验阳性。 （二）临床分型 1. 完全性卒中 发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数 小时内（＞6h）达到高峰。 2. 进展性卒中 发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯或加重。 3. 可逆性缺血性神经功能缺失 发病后神经功能缺失症状较轻，持续24小时以上，但 可于3周内恢复，不留后遗症。 【实验室及其他检查】 （一）CT 头颅CT扫描，在起病24~48h后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病灶区，并能发现 周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。3~5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2~3周后完全 消退。CT下腔隙性脑梗死多显示为卵圆形低密度病灶，直径多在10~15mm，多位于基底节 区、丘脑或脑桥区、放射冠区。 （二）磁共振（MRI） 早期即可发现大面积脑梗死，特别是脑干、小脑的病灶及腔隙性梗死。MRI清晰显示小病灶及后颅窝梗死灶。 （三）脑脊液 有颅内高压者慎做腰椎穿刺。一般脑梗死脑脊液无色透明，压力、细胞数和蛋白多正 常，但出血性梗死可含血液。 （四）其他 TCD、MRA、DSA对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。 ECG、超声心动图、胸部X线等有助于查明栓子的来源。 【治疗要点】 （一）一般治疗 应 注 意 监