9.2运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（1）（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（1） 头痛 【概述】 头痛为临床常见症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。头痛的主 要分类如下： 1. 偏头痛 主要由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，常反复发作。 2. 高颅压性头痛 颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺 激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛。 3. 颅外局部因素所致头痛 可急性发作，也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素 有：眼源性头痛、耳源性头痛、鼻源性头痛。 4. 神经性头痛 亦称精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有 心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。 【护理】 1. 护理评估 （1）病史：了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间；有无诱因如 紧张、饥饿、精神压力、噪音、强光刺激、气候变化及进食红酒等因素和伴随症状。同时 评估病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。 （2）身体评估：观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，检查头部有无外 伤，眼睑是否下垂，有无颈项强直及克匿格征。 （3）辅助检查：脑脊液检查有无压力升高，是否为血性或炎性改变；CT或MRI检查有 无颅内病灶。 2. 常用护理诊断 疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。 3. 护理目标 （1）病人能叙述引起或加重头痛的因素，并能尽量设法避免。 （2）能正确运用缓解疼痛的方法，合理使用止痛药，头痛发作的次数减少或程度减 轻。 4. 护理措施及依据 （1）避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物与 酒、月经来潮等；保持环境安静、舒适、光线柔和。 （2）指导减轻头痛的方法：如指导病人作缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功，生物反 馈治疗，引导式想象，冷、热敷以及理疗，按摩，指压止痛等。 （3）心理疏导：长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同 情病人的痛苦，耐心解释，适当诱导，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信 心，积极配合治疗。 （4）用药护理：指导病人按医嘱服药，告知药物作用、不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点。如大量使用止痛剂、滥用麦角胺咖啡因可导致药物依赖。指导病人 遵医嘱，正确服药。 5. 评价 （1）病人能说出诱发或加重头痛的因素。 （2）能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。 意识障碍 【概述】 意识是指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。现将意识障碍的程度以及特殊类型的 意识障碍分述如下： 1. 以觉醒度改变为主的意识障碍 包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 包括意识模糊和谵妄状态。 3. 特殊类型的意识障碍 （1）去皮质综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作。病人能 无意识的睁闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射、角膜反射存在。 （2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致， 而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不 语。 4. 脑死亡 指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能的不可逆丧失。表现为意识丧失、 呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。 【护理】 1. 护理评估 （1）病史：详细了解病人的发病方式及过程；重点询问有无高血压、心脏病、糖尿病 等可能与意识障碍有关的疾病；有无外伤或中毒，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景， 家属的心理状态及对病人的关心程度。 （2）身体评估：了解有无意识障碍及其类型，判断意识障碍的程度；检查生命体征的 变化，注意呼吸节律与频率的变化；观察有无头部的外伤，是否存在脑膜刺激征。 （3）辅助检查：脑电图提示是否脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。 2. 常用护理诊断 意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。 3. 目标 （1）病人意识障碍无加重或意识清楚。 （2）未发生长期卧床引起的各种并发症。 4. 护理措施及依据 （1）保证呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下义齿，及时清除口鼻分 泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息与肺部感染。 （2）日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，定时给予翻身、拍 背，并按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持会阴部皮肤清洁，预防尿路 感染；做好口腔护理；谵妄躁动者加床栏，防止坠床，必要时作适当的约束；慎用热水 袋，防止烫伤。 （3）饮食护理：