9.11脑出血病人的护理（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

脑出血病人的护理 【病因与发病机制】 高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如 抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。 脑出血的发病机制与微动脉瘤形成和破裂有关。绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第 一分支上，呈现囊状或梭形，好发于大脑半球深部，当血压骤升时易引起动脉破裂造成脑 出血。其中豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击易发动脉瘤，是脑出 血最好发部位。同时多个微动脉瘤同时或相继破裂可形成大的血肿。 【临床表现】 （一）壳核出血（内囊外侧型） 出血局限于壳核、外囊和带状核，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。可表现为典型 的“三偏”征，即病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。部分病人双眼向病 灶侧凝视称为同向偏视。主侧半球出血可有失语。出血量大可有意识障碍。 （二）丘脑出血（内囊内侧型） 出血局限于丘脑和内囊，由丘脑膝状动脉穿通动脉破裂所致。具有内囊出血“三偏” 征，以感觉障碍明显。上下肢瘫痪程度基本均等；眼球上视障碍，瞳孔缩小，对光反射消 失。意识障碍多见且较重。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、 肺水肿等并发症。 （三）桥脑出血 约占脑出血的10%，多由基底动脉桥支破裂所致。大量出血（血肿＞5ml），病人迅即 昏迷，四肢瘫，双侧瞳孔可呈针尖样，中枢性高热，少数可呈去大脑性强直。少量出血可 无意识障碍，表现为交叉性瘫（出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪），两眼向病灶侧凝视 麻痹。 （四）小脑出血 由小脑齿状核动脉破裂引起。常有后枕剧痛，眩晕，视物不清，恶心呕吐，行走不 稳，如无昏迷者可检出眼球震颤和肢体共济失调。重症者常因血肿压迫脑干，迅速出现昏 迷、中枢性呼吸障碍，导致急性枕骨大孔疝死亡。小脑出血的发病率很低，但致残率高， 应早期诊断，手术清除血肿。 （五）脑叶出血 为大脑半球皮质下白质内出血，出血以顶叶最常见。表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征 及出血脑叶的定位症状。出血在额叶多为病灶对侧单肢瘫或轻瘫、失语；在左颞叶可有 感觉性失语、精神症状（如幻视、幻听）；顶叶出血可有对侧单肢瘫或偏身感觉障碍、失 语、失用、空间构象障碍。 【实验室及其他检查】 （一）CT CT是临床疑似脑出血病例的首选的检查方法。发病后CT即可显示新鲜血肿，多显示为 圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚。CT还可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有 无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。 （二）MRI 急性期脑出血不如CT敏感，但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CT敏感。可明确出 血部位、范围、脑水肿和脑室情况。 （三）其他 脑脊液检查可见颅内压多增高，多呈洗肉水样均匀血性。但约25%的局限性脑出血脑 脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。还可进行血、 尿、粪常规，肝肾功能，血糖，凝血功能和心电图检查。 【治疗要点】 （一）内科治疗 1. 一般治疗 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，防止肺炎、 褥疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。头部降温，用冰帽或冰水以降 低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。 2. 减轻脑水肿、降低颅内压 脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3~5天后逐渐消 退，死亡原因主要是脑疝。积极控制脑水肿、降低颅内压是本病急性期治疗的重要环节。 3. 控制血压 多数病人因发病后脑血管调节反应而血压暂时性升高通常可不使用降压 药，以免脑组织缺血或坏死。当血压显著升高时，收缩压＞180mmHg、舒张压＞105mmHg 可缓慢降压，宜服用卡托普利或倍他乐克，以血压维持在180/105mmHg以内为宜。 4. 并发症的处理 如有呼吸道感染时，及时使用抗生素。防止褥疮和尿路感染。如有 消化道出血时，可早期插入胃管引流胃内容物，灌入止血药物，可用冰盐水500ml加入去 甲肾上腺素8~16mg，注入胃内，也可使用甲氰咪胍0.2~0.4g/d静脉滴注或洛塞克20~40mg口 服。 （二）外科治疗 外科治疗可消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽 救病人生命，并有助于神经功能的恢复。对死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿尤为 重要。常用的手术方法有开颅血肿清除术、椎孔穿刺血肿抽吸、立体定向血肿引流术、脑 室引流术等，一般宜在6~24h内进行。手术适应证：①血肿量在大脑半球30~50ml，丘脑15~30ml，小脑10ml以上；②中线结构移位0.5~1cm；③嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在。 禁忌证：①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直；②心、肺、肾