6.11特发性血小板减少性紫癜病人的护理（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

特发性血小板减少性紫癜病人的护理 【病因与发病机制】 （一）感染 细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系。约80％的急性ITP病人，在发病前2周左右有上 呼吸道感染史；慢性ITP病人常因感染而致病情加重；病毒感染后发生的ITP病人，血中可 发现抗病毒抗体或免疫复合物。 （二）免疫因素 感染不能直接导致ITP发病。免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因。80％以上ITP病人血小板表面可检测到抗体，称为血小板相关抗体（PAIg），多为IgG。 （三）肝、脾的作用 脾是ITP产生PAIg的主要场所。与PAIg结合的血小板其表面性状发生改变，在通过脾窦 时易被滞留，进而被单核-吞噬细胞系统吞噬。肝在血小板的破坏中与脾有类似的作用。 （四）遗传因素 HLA-DRW9及HLA-DQW3阳性与ITP的事实表明，ITP的发生可能受基因调控。 （五）其他因素 ITP在女性多见，且多发于40岁以前，现已发现雌激素可能有抑制血小板生成和（或） 增强单核-吞噬细胞系统对与抗体结合的血小板吞噬的作用。 【临床表现】 （一）急性型 半数以上发生于儿童。80％以上在发病前1~2周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分病人可有畏寒、寒战、发热。全身皮肤淤点、紫癜、淤斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见。内脏出血时，可有呕血、黑 粪、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识障碍、瘫痪及抽搐，是致死的主要原 因。出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。 （二）慢性型 主要见于40岁以下之青年女性。起病隐匿，一般无前驱症状，较难确定发病时间。多 为皮肤、黏膜出血，鼻出血、牙龈出血及外伤后出血不止等。严重内脏出血较少见，但月 经过多甚常见，在部分病人可为唯一临床症状。长期月经过多者，可出现失血性贫血。部 分病程超过半年者，可有轻度脾大。 【实验室及其他检查】 （一）血小板 1. 急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。 2. 血小板平均体积偏大，易见大型血小板。 3. 出血时间延长，血块收缩不良。 4. 血小板功能一般正常。 （二）骨髓象 1. 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加。 2. 巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细 胞增加。 3. 有血小板形成的巨核细胞显著减少（＜30％）。 （三）PAIg及血小板相关补体（PAC3） 80％以上ITP病人PAIg及PAC3阳性，主要抗体成分为IgG，亦可为IgM。 （四）其他 90％以上病人血小板生存时间明显缩短。还可见出血时间延长，毛细血管脆性试验阳 性，血块收缩不良等。 【治疗要点】 （一）糖皮质激素 为本病首选药物，适合急性型和慢性型发作期及复发病人。糖皮质激素具有降低血管 通透性作用，可以抑制抗原抗体反应，抑制单核巨噬细胞系统，特别是脾脏的巨噬细胞对 血小板的吞噬破坏。严重出血者可适当增加剂量。病情改善，血小板回升后，再经2~3周可 逐渐减量。急性型4~8周为一疗程，大剂量疗法不宜超过2周；慢性型常需小剂量维持4~6个月。该药对复发病人仍然有效。 （二）脾脏切除 这是慢性型病人治疗的一种重要方法，脾切除的缓解率可达7 5 %~ 9 0 %，但其中约30%~50%病例复发，故不作为首选方法。脾切除的适应证：①经糖皮质激素治疗2~6个月 无效；②对糖皮质激素疗效较差，或减少剂量易复发；③对糖皮质激素有禁忌者；④放射性核素标记血小板输入体内后，脾区的放射指数较高者。一般认为脾切除后血小板数持续正常达半年以上者为治愈。 （三）免疫抑制剂 对糖皮质激素疗效不佳并不愿切脾者或切脾后疗效不佳者，可单纯应用免疫抑制剂治 疗，也可与小剂量糖皮质激素合用。常用长春新碱、环磷酰胺。免疫抑制剂疗程4~6周。 （四）其他疗法 达那唑是一类合成的无男性化副作用的雄性激素，可能是通过抑制性T淋巴细胞的作 用，使抗体产生减少，提高血小板数，剂量为每日200~400mg，可与糖皮质激素合用，是 治疗难治性ITP较有效的药物。 【常见护理诊断】 1. 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关。 2. 有感染的危险 与糖皮质激素、免疫抑制剂治疗有关。 3. 恐惧 与血小板减少，出血危及生命有关。 【护理措施】 1. 病情监测 注意观察出血部位和出血量，监测血小板计数，血小板低于20×109/L时 要卧床休息。 2. 饮食护理 给予高维生素、高蛋白、高热量、少渣的饮食。如有牙龈出血时，食物 的温度不宜太高。 3. 出血的预防与护理 避免一切可能造成身体受损害的因素，如剪短指甲以防抓伤皮 肤，禁用牙签剔牙或挖鼻孔等。 4. 用药护