6.8急性白血病病人的护理（1）（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

急性白血病病人的护理（1） 【临床表现】 （一）起病 起病急缓不一。急骤者常有高热、严重的出血倾向等。 （二）贫血 贫血常呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。 （三）发热和感染 半数病人以发热为早期表现，多为继发感染所致。以口腔炎、咽峡炎、牙龈炎最常 见，肺部感染、肛周炎亦常见，严重时可致败血症，是白血病常见的死因之一。常见的致 病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。 （四）出血 出血可发生在全身各部位，以皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多 见。眼底出血可影响视力。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。急 性早幼粒白血病易并发DIC。 （五）器官和组织浸润的表现 1. 淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大以急淋白血病较多见。多为全身浅表淋巴结肿大，质 地中等，无压痛。肝脾肿大一般为轻至中度。 2. 骨骼和关节 病人常有胸骨下段压痛，有助于诊断。四肢关节、骨骼疼痛以儿童多见。 3. 眼部 急性粒细胞白血病病人在骨膜上出现的无痛性肿块，多发生于眼眶周围，称 为绿色瘤，可引起眼球突出、复视或失明。 4. 口腔和皮肤 急单、急粒-单白血病可见牙龈增生、肿胀；皮肤上可出现蓝灰色斑丘 疹或皮肤粒细胞肉瘤，呈紫蓝色皮肤结节。 5. 中枢神经系统白血病（CNL） CNL可发生在疾病各个时期，常见于缓解期。以儿 童急淋白血病最常见。其表现有：①脑膜受浸润，造成颅内压增高，病人出现头痛、恶 心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿、外展神经麻痹等现象；②颅神经麻痹主要为神经根被 浸润，可引起面瘫；③脊髓受白血病细胞浸润，以进行性截瘫为主要特征；④血管内皮受 浸润以及白血病细胞淤滞，发生继发性出血，临床表现同脑血管意外。 6. 睾丸 睾丸受浸润可出现一侧性无痛性肿大，另一侧活检时往往也有白血病细胞浸润。 【实验室及其他检查】 （一）血象 大多数病人白细胞数增多，也有部分病人的白细胞计数在正常水平或减少，称为白细 胞不增多性白血病。白细胞增多者血片分类检查原始和（或）幼稚细胞一般占30％~90％， 甚至可高达95％以上。但白细胞不增多性白血病病人血片上很难找到原始细胞。有不同程 度的红细胞和血小板减少。 （二）骨髓象 骨髓象是确诊白血病的依据。骨髓有核细胞显著增生或极度活跃，原始细胞占非红系 细胞的30％以上。正常造血细胞严重受抑制，幼红细胞及巨核细胞减少。白血病性原始细 胞形态有异常改变。Auer小体常见于ANLL，有助于鉴别急淋和急非淋白血病。 （三）细胞化学染色 主要用于协助形态学鉴别各类白血病。 （四）免疫学检查 根据白血病细胞免疫学标志，不仅可区别急淋与急非淋白血病，而且可将T细胞和B细 胞急淋白血病加以区别。单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型。 （五）细胞遗传学检查 不同类型白血病常伴有特异的染色体和基因改变。细胞遗传学检查有助于白血病的诊 断分型及治疗监测。 【治疗要点】 （一）化学治疗 抗白血病药物分为烷化剂、抗代谢类、DNA插入性药物以及有丝分裂抑制剂等。临床 多选用作用不同的化疗药物联合应用，以增强药物的协同作用，减少药物的毒性副作用。 有关化疗的具体措施，要根据不同个体注意下列几个问题：①抗白血病药物和化疗方案的 选择；②用药剂量；③药物的毒性作用；④用药和停药时间见表 1。 （二）支持疗法 1. 感染的防治 严重感染是急性白血病主要的死亡原因之一。应注意口腔、鼻腔和皮 肤的清洁和灭菌。 2. 出血的防治 如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集的血小板悬液是最有效 的止血措施。 3. 贫血的治疗 如贫血较严重，最好输注浓集的红细胞，如同时有出血，亦可给新鲜 全血。 4. 尿酸肾病的防治 病人白血病细胞破坏多，血清及尿中尿酸增多，化疗时尤甚，可 产生尿酸肾结石，并可发生尿酸肾病，发生急性肾功能衰竭。故对病人要注意尿量，检查 尿和血中尿酸浓度。嘱病人多饮水。 （三）骨髓移植 骨髓移植是从20世纪70年代兴起的一种新疗法，有可能成为根治白血病的方法之一。 同种异体骨髓移植需要有HLA相合的供髓者，一般由同胞供髓。病人经抗白血病治疗缓解 后，再以大剂量化疗及全身放疗彻底肃清体内残存的白血病细胞，然后用HLA相合的正常 骨髓移植来重建其造血功能及免疫功能。约有60％的病人获得长期缓解或治愈。 谢谢观赏 表 1 急性白血病诱导缓解的常用联合化疗方案 $