6.6 贫血病人的护理（再生障碍性贫血）（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

贫血病人的护理（再生障碍性贫血） 【病因与发病机制】 （一）病因 1. 化学因素 药物和化学物质是引起再障的重要原因。最常见的药物有氯霉素、抗肿 瘤药、保泰松及磺胺类等；化学物品以苯及其衍生物为多见。有报道杀虫剂、农药、染发 剂等也可引起再障。 2. 物理因素 各种电离辐射如X线、镭、放射性核素等达到一定的剂量，可使造血干 细胞数量减少，抑制骨髓造血功能。 3. 生物因素 病毒性肝炎及各种严重感染也能影响骨髓造血。 （二）发病机制 关于再障的发病机制，目前没有较全面的阐明。可能的发病机制有： 1. 造血干细胞减少或内在缺陷 病人骨髓干细胞的体外培养显示粒-巨噬细胞系干细 胞、红细胞系干细胞均显著减少，且再障病人的造血干细胞在正常骨髓基质中增殖能力显 著降低。 2. 免疫机制异常 部分再障病人T淋巴细胞能产生某些造血负调控因子，引起造血干细 胞增殖及分化障碍，从而抑制骨髓造血。 3. 造血微环境的缺陷 骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质及释放造血因子支持 和调节造血细胞的生长与发育。 4. 遗传倾向 再障不是遗传性疾病，但具有某些HLA-Ⅱ型抗原的病人对免疫抑制治疗 的反应较好，某些病人对氯霉素及某些病毒具有易感性，均提示再障可能与遗传因素有关。 【临床表现】 （一）重型再生障碍性贫血 起病急，进展迅速。以出血和感染为主要首发表现，贫血进行性加重。出血广泛而严重，除皮肤、黏膜外，常有内脏出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血等，可危及生命。感染以皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症而死亡，病情险恶。一般在数 月至1年内死亡。 （二）慢性再生障碍性贫血 起病及进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤、黏膜出血为 主，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少，易控制。病人可生存多 年，少数转为重型。 【实验室及其他检查】 （一）血象 全血细胞减少，但三种细胞减少的程度不一定平行。网织红细胞明显降低，少数慢性 再障网织红细胞百分数可轻度升高，但绝对值均减少。 （二）骨髓象 骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，脂肪滴明显增多。多数病人多部位穿刺涂片呈现骨髓增 生度减低，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增 多。巨核细胞很难找到或缺如。 【治疗要点】 （一）去除病因 防止病人接触或服用任何对骨髓造血有抑制作用的物质。 （二）支持及对症治疗 积极防治感染，注意皮肤、口腔及鼻腔处卫生，血象过低（中性粒细胞＜0.5×109/L） 时，应采取保护隔离。严重出血和严重贫血者，可适当选择成分输血。 （三）雄激素 大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，是慢性再障的首选药物。常有制剂有丙酸睾丸素、司 坦唑醇（康力龙）及达那唑（炔羟雄烯唑）等。 （四）免疫抑制剂 抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是目前治疗重型再障的主要 药物。可单用，也常与环孢素A、大剂量泼尼松、丙种球蛋白等联合应用。环孢素A亦可用 于慢性再障。 （五）造血细胞因子 主要用于重型再障，有促进血象恢复的作用，是必不可少的支持治疗。常有的有粒系集落刺激因子（G-CSF）、粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）及红细胞生成素（EPO）等。 （六）骨髓移植 主要用于治疗重型再障。病人年龄不应超过40岁，最好在病人未被输血、没有发生感 染前早期应用。 【常见护理诊断】 1. 活动无耐力 与贫血有关。 2. 有感染的危险 与粒细胞减少有关。 3. 有损伤的危险：出血 与血小板减少有关。 4. 自我形象紊乱 与应用激素引起的不良反应有关。 【护理措施】 1. 病情监测 注意观察病人的生命体征变化，尤其是体温的变化，有无其他系统的感染征象；注意贫血的症状、体征；皮肤、黏膜及内脏、颅内出血的症状和体征。 2. 休息与活动 轻度贫血可下床适当活动，中重度贫血或合并感染者卧床休息，血小 板计数少于20×109/L或有严重出血者，应绝对卧床休息，防止外伤。 3. 吸氧 严重贫血的病人应给予吸氧改善缺氧症状。 4. 预防出血 见本篇第一章第二节“有损伤的危险：出血”的护理措施。 5. 预防感染 见本篇第一章第二节“有感染的危险”的护理措施。 6. 用药的护理 （1）免疫抑制剂：①应用ATG和ALG治疗前需做过敏试验，可用糖皮质激素防治过敏 反应；治疗过程可出现超敏反应、血小板减少和血清病（猩红热样皮疹、关节痛、发热） 等，应注意观察。②用环孢素时应定期检查肝、肾功能，观察有无牙龈增生及消化道反 应。③应用糖皮质激素时可引起肾上腺皮质功能亢进，机体抵抗力下降等，应密切观察有 无诱发或加重感染，血压上升，上腹痛及黑便等。 （2）雄激素：①本类药物常见不良反应有男性化作用，