5.11血液净化治疗的护理（血液透析）（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

血液净化治疗的护理（血液透析） 【透析装置】 透析装置主要包括透析器、透析液、透析机与供水系统等。 1. 透析器 又称为“人工肾”，是血液透析溶质交换的场所，由半透膜和支撑材料组 成。 2. 透析液 透析液分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。 3. 透析机与透析用水 即透析液配制供应装置及透析监测系统。目前最好的透析用水 是反渗水，无离子、无有机物、无菌，用于稀释浓缩透析液。 【适应证与相对禁忌证】 1. 适应证 （1）急性肾衰竭：主张早期透析。早期预防性透析可降低急性肾衰竭发生感染、出血和 昏迷等并发症。 （2）慢性肾衰竭：慢性肾衰竭病人一旦内生肌酐清除率下降接近5~10ml/min，血肌酐 高于707μmol/L，出现严重代谢性酸中毒，二氧化碳结合力＜13mmol/L，高度浮肿或伴有 肺水肿、水、钠潴留性高血压，心包炎，明显贫血，便应开始透析。 （3）急性药物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透 析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治疗。 （4）其他疾病：如严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡，常规治疗难以纠正者。 2. 相对禁忌证 血透无绝对禁忌证，相对禁忌证有：严重休克或低血压、心肌梗死、 心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰竭病人等。 【血液通路】 又称血管通路，即将血液从人体内引出至透析器，进行透析后再到体内的通道。 它是进行血液透析的必要条件。血液通路可分为临时性和永久性两类。 1. 动-静脉外瘘 动-静脉外瘘是将两条硅胶管分别插入表浅毗邻的动、静脉，如桡 动脉和头静脉，经皮下隧道穿出皮肤，在皮肤外将两者用接管连接成“U”形，固定于皮 肤，形成动静脉体外分流。 2. 动-静脉内瘘 是维持性血透病人最常用的血液通路。经外科手术将表浅毗邻的动 静作直接吻合，形成皮下动静脉内瘘，使静脉血管血流量增加、管壁动脉化。常用的血 管有桡动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。内瘘需成熟后（手术后2~6周，在静脉管壁 动脉化后）才能使用。每次透析时用两支穿刺针穿刺内瘘血管，从动脉端（近动静脉吻 合 口 一 侧 ） 的 穿 刺 针 将 血 液 引 入 透 析 器 ， 再 将 血 液 通 过 静 脉 端 （ 远 离 吻 合 口 ） 的 穿 刺 针输回病人体内。亦可用有“Y”形分支的单针穿刺。 【血液透析时肝素的应用】 血透时肝素的使用方法 有如下几种： 1. 常规肝素化 即全身肝素化，适用于无出血倾向和无心包炎的病人。首次肝素剂量 约为15~20mg（具体根据病人体重而定），于透析前10min从瘘管的静脉端注入。在透析 过程中，持续用肝素泵每小时注入10mg，同时监测凝血时间，调整肝素用量。透析结束前30~60min停用肝素。 2. 边缘肝素化 适用于有心包炎或有轻、中度出血的病人。首次肝素剂量为6~8mg， 在透析过程中持续用肝素泵每小时注入5mg，直至透析结束。在透析过程中监测凝血时 间，以调整肝素用量。 3. 局部肝素化 适用于有活动性出血、新近外科手术和心包炎的病人。方法是不给首 次量肝素，在透析器动脉端用肝素泵持续注入肝素，在静脉端用鱼精蛋白泵持续注入鱼精蛋白以中和肝素，从而使体内凝血机制基本无变化。肝素与鱼精蛋白的用量之比为1∶1。 在透析过程中密切观察病人变化，调整肝素泵和鱼精蛋白泵的速度。 4. 无肝素透析 适用于有明显出血的病人及围手术期病人。方法是在透析前用无肝素 生理盐水把含肝素的透析器预充液冲净排去，透析过程中为防止透析器凝血，可提高血流 量、定期用生理盐水冲洗透析器。 5. 低分子量肝素 把标准肝素分解，提取低分子量的肝素，它能增强抗凝作用，又能 减少出血的不良反应。 【血液透析病人的护理】  1. 透析前后的护理 （1）透析前向病人介绍透析的有关知识，消除病人的恐惧心理，取得其配合。 （2）维持性透析病人一般每周透析2~3次，透析前、后要测量病人的生命体征、体重， 留取血标本作生化检查，以了解透析的效率及两次透析之间病情控制状况。 2. 透析过程的护理 （1）病情观察：严密观察病人生命体征及透析的各项监测指标是否在正常范围，及时 发现病人的不适或透析并发症，注意监护系统的报警、机器故障等，并及时处理。 （2）常见透析并发症的预防及处理 1）低血压：是常见并发症之一。病人可出现恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、甚 至一过性意识丧失等。透析前应严格掌握脱水量，一旦出现低血压，处理措施包括：①立即减慢血流 速度，协助病人平躺，抬高床尾，并给予吸氧。②在血液通路输注50%葡萄糖40~60ml，或输 注生理盐水、碳酸氢钠、林格液或鲜血。③监测血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不 能上升，应停止透析。④