2.3酸碱平衡失调患者的护理(课件）-高二《外科护理》同步教学（北京理工大学出版社）

第三节 酸碱平衡失调患者的护理 一、代谢性酸中毒 【病因与病理生理】 1. 病因 任何引起体内酸性代谢产物生成过多或HCO -丢失过多的情况均可导致代谢 性酸中毒。常见病因： （1）腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘：大量碱性消化液丧失，造成HCO -排出过多。 （2）肾功能不全：由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO -重吸收减少。 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 （3）代谢产酸过多：严重损伤、腹膜炎、高热或休克，分解代谢增加及无氧酵解过程 中产生的酸性物质过多引起的乳酸性酸中毒；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多 引起的酮症酸中毒。 （4）治疗中应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多造成C1-增多，HCO -减少。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 2. 病理生理 直接或间接病因使体内HCO3 减少，血浆中H2CO3相对增加，体内H 浓度升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加深加快，加速排出CO2，使动脉血二氧化碳分压（PaCO ）降低，并使HCO3 -/H CO3 的比值重新接近20∶1，从而维持血液pH值于正常 范围。同时肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进H+和3NH 的生成，H +和NH3形成NH4 后排出，从而使H 排出增多。另外，代偿性的NaHCO3的重吸收增加，但此代偿能力有限。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 【临床表现】 轻度代谢性酸中毒可无症状。重症患者可出现：①疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁，甚至可出现神志不清或昏迷；②最突出的表现是呼吸深而快，呼吸辅助肌有力地 收缩，呼吸频率有时可达40~50次/分，呼出气体有酮味；③患者面部潮红，心率加快，血 压偏低；④患者有对称性肌张力减弱，腱反射减弱或消失。 【辅助检查】 血液pH值低于7.35，血浆[HCO3 -]降低；尿呈酸性，尿pH值低于4.5，PaCO2 正常代偿期 的血液pH值可在正常范围，但[HCO3 -、剩余碱（BE）和PaCO 2值有一定程度降低。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 【诊疗要点】 1. 诊断要点 患者存在腹泻、肠瘘、休克等易致代谢性酸中毒的病因，又有面色潮红、 呼吸深而快，呼气伴有酮味的临床表现，即应怀疑有代谢性酸中毒。血气分析可明确诊断。 2. 治疗要点 积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。 较轻的代谢性酸中毒患者（血浆[HCO3 ]为16~18mmol/L），一经消除病因和补液纠正缺 水后，既可自行纠正，不必应用碱剂治疗。对于血浆[HCO3 -]低于10mmol/L的重症代谢性酸中 毒患者，在补液的同时需应用碱剂治疗。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 二、代谢性碱中毒 【病因与病理生理】 1. 病因 引起体内HCO3 -增多的常见病因： （1）胃液丧失过多：是外科患者发生代谢性碱中毒的最常见原因，如严重呕吐、长期 胃肠减压。 （2）碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物或大量输注库存血，后者所含抗凝剂入血 后可转化为HCO3 - 。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 （3）缺钾：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，同时细胞外H+进入细胞内，导致代谢 性碱中毒，此时细胞内H +增多，肾泌H+增多，尿液呈酸性，出现反常性酸性尿。 （4）利尿剂的应用：使用速尿、利尿酸等利尿剂时，抑制近曲小管对Na +和C1-的重吸 收，并不影响远曲小管内Na +和H +的交换，因此排出的C1-比Na +多，重吸收的Na+和HCO3 - 增多，形成低氯性碱中毒。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 2. 病理生理 代谢性碱中毒时血浆H+浓度下降抑制呼吸中枢，使呼吸变浅变慢，CO 2排出减少，从而使PaCO 2升高、HCO3 /H 2 CO3的比值接近20∶1，从而使血液pH值维持于正常范围。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，使H+排泌和NH3 生成减少，同时使HCO3 重吸收减少，减少血浆[HCO3 ]。 代谢性碱中毒时，由于氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧不易从氧合血红蛋白中释放，导致组织缺氧。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 【临床表现】 轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢或出现精神方面的异常，如谵妄、精神错 乱等。严重者可因脑或其他脏器代谢障碍而出现昏迷。可以有低钾血症和缺水的临床表现。 【辅助检查】 血液pH值和[HCO 3-]值明显增高，PaCO 2正常。 上一页 下一页 返回 第三节 酸碱平衡失调患者的护理 【诊疗要点】 1. 诊断要点 患者有引起代谢性碱中毒的病因，临床表现为呼吸