3.5心脏瓣膜病病人的护理（课件）-高二《内科护理》同步教学（北理工版）

2023-06-27

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第五章心脏瓣膜病病人的护理 1 2 4 3 3 5 第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第三节主动脉瓣狭窄第四节主动脉瓣关闭不全第五节心瓣膜病病人的护理返回第一节二尖瓣狭窄【病因和病理】（一）病因二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。急性风湿热后，至少需要2年始形成明显的二尖瓣狭窄。约半数病人无急性风湿热史，但多有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史。单纯二尖瓣狭窄约占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全约占40％。主动脉瓣常同时受累。下一页返回第一节二尖瓣狭窄（二）病理风湿热导致二尖瓣不同部位粘连融合：瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合以及以上部位的复合病变。上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少，狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。瓣叶钙化沉积有时可延展累及瓣环，使瓣环显著增厚。慢性二尖瓣狭窄可致左心房扩大及左心房壁钙化，尤其在并发心房颤动时左心耳及左心房内可形成附壁血栓。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄【病理生理】正常成人二尖瓣口面积为4~6cm2，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度、1~1.5cm2为中度、小于1cm2为重度狭窄。二尖瓣口的狭窄及面积的减少，使舒张期血流自左房进入左室受到障碍，导致左心房压力增高，左心房代偿性扩张及肥厚以增强收缩。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄当瓣口进一步狭窄，左房扩张超过代偿极限，造成肺静脉压及肺毛细血管压力升高，肺顺应性降低，出现劳力性呼吸困难，为左房失代偿期。心率增快时左房压更高，任何增加心率的诱因均可促使急性肺水肿的发生。由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺动脉压力升高。重度肺动脉高压使右心室后负荷增加，右室肥厚扩张，最终导致右心衰竭，为右心受累期。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄【临床表现】（一）症状一般在二尖瓣中度狭窄时才有明显症状。 1. 呼吸困难是最常见的早期症状，运动、精神紧张、性交、感染、妊娠或心房颤动为常见诱因。 2. 咯血有以下几种情况：突然咯大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。 3. 咳嗽常见，尤其在冬季明显，表现为平卧时干咳，可能与支气管黏膜淤血水肿易引起支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。 4. 声音嘶哑较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄（二）体征重度二尖瓣狭窄者常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜前叶柔顺、活动度好；心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。常可触及舒张期震颤。肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄（三）并发症 1. 心房颤动为相对早期的常见并发症，初始为阵发性，之后转为慢性心房颤动。突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心衰竭甚至急性肺水肿的常见诱因。 2. 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。如不及时救治，可能致死。 3. 血栓栓塞 20％的病人发生体循环栓塞，以脑动脉栓塞最多见，其余依次为外周动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。 4. 右心衰竭为晚期常见并发症。 5. 感染性心内膜炎较少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动病人更少发生。 6. 肺部感染常见，可诱发或加重心力衰竭。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄【实验室及其他检查】（一）X线检查轻度二尖瓣狭窄时，X线表现可正常。中、重度二尖瓣狭窄左心房显著增大时，心影呈梨形（二尖瓣形心脏），是肺动脉总干、左心耳和右心室扩大所致。（二）心电图重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波”，P波宽度大于0.12秒，伴有切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄（三）超声心动图为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声示二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，双峰消失，前后叶同向运动，呈“城墙样”改变。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的射流。经食管超声心动图有利于左心耳及左心房附壁血栓的检出。上一页下一页返回第一节二尖瓣狭窄【治疗要点】（一）一般治疗预防风湿热复发和感染性心内膜炎。有风湿活动的病人应长期甚至终身应用苄星青霉素120万U，每月肌注一次。感染性心内膜炎应查明致病病原体，选用大剂量敏感抗生素治疗。对

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