项目27 门静脉高压症病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（江苏凤凰教育出版社）

项目二十七 门静脉高压症病人的护理 重点难点 重点：门静脉高压症病人的健康史、身体状况和护理措施。 难点： 1. 门静脉高压症的病理生理； 2. 门静脉高压症病人的护理措施。 工作情景与任务 导入情景： 张先生十余年前患乙型肝炎，当时治疗未彻底痊愈，因无明显不适，没有引起重视。昨天晚上与朋友聚餐后，出现恶心、呕吐，呕出血性液体约1000ml，随后排出柏油样大便2次。经120救护车送到医院。体检：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸16次/分，血压80/60mmHg。贫血貌，胸前可见蜘蛛痣3个，腹壁可见静脉曲张，腹软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音阳性。四肢冰冷。根据病情，医生拟对张先生进行手术治疗。 工作任务： 1. 正确对张先生进行术前准备。 2. 手术后对张先生进行饮食指导，预防再出血。 概 述 门静脉高压症（portal hypertension）是指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力增高，继而出现脾大及脾功能亢进、胃底食管下段静脉曲张破裂出血、腹水等一系列表现的疾病。 门静脉正常压力13～24cmH2O，平均值18cmH2O。 门静脉高压症病人，压力可增至30～50cmH2O。 概 述 肝炎后肝硬化肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。 此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形和肝门区肿瘤压迫等可造成肝前型门静脉高压症。 巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰竭等可导致肝后型门静脉高压症。 概 述 门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化： ①脾大、脾功能亢进：门静脉压力增高，造成脾静脉回流受阻，脾脏充血性肿大，久之脾内纤维组织增生，脾脏破坏血细胞的功能增加，可致不同程度的脾功能亢进 ②交通支扩张：门、腔静脉间的交通支扩张； ③腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。 护理评估 （一）健康史 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史； 对于门静脉高压症上消化道大出血的病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。 护理评估 （二）身体状况 1．脾大和脾功能亢进：体格检查可见不同程度的脾大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少而致贫血。 2．呕血和黑便：胃底、食管下段曲张静脉可发生破裂出血，出血量一般较大。病人呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便。由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致血小板减少等因素，出血常难以自止。严重者，可导致出血性休克。大出血引起肝组织缺氧，容易诱发肝性脑病。 护理评估 （二）身体状况 3．腹水：是肝功能损害的表现。病人出现腹胀、移动性浊音。 4．其他表现：可有营养不良、肝掌、蜘蛛痣、黄疸及肝功能异常等。 护理评估 （三）心理-社会状况 门静脉高压症多因病程较长，反复发作，出现不同程度的焦虑； 一旦并发急性大出血，往往产生极度恐惧等不良心理。 护理评估 （四）辅助检查 1．血常规检查 脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞和血小板计数下降最为明显。 2．肝功能检查 可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。 3．食管吞钡X线检查 钡剂充盈时，食管轮廓呈虫蚀样改变；排空时曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状负影。 4．B超检查 可确定有无肝硬化、脾大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 护理评估 （五）处理原则 1. 非手术治疗 （1）补充血容量：输血、输液。在预防和纠正休克的同时，有利于止血和预防肝性脑病。 （2）药物止血：使内脏小动脉收缩、减少门静脉血流量，降低门静脉压力；使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血作用。 （3）内镜治疗：采用双极电凝、微波、微光、注射硬化剂和套扎等方法止血。 （4）三腔二囊管压迫止血：通常用于胃底曲张静脉破裂出血，对药物止血或内镜治疗无效的病人。 （5）经颈静脉肝内门体分流术：主要用于等待肝移植的病人，其次是内科治疗无效、肝功能差或手术失败的曲张静脉破裂出血病人。 护理评估 （五）处理原则 2. 手术治疗 （1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门-奇静脉的交通支的反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。 断流术：贲门周围血管离断术 护理评估 （五）处理原则 （2）分流术：是选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门-腔静脉分流术、脾-腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术等。 此外，脾切除术可以矫正脾功能亢进。肝移植是治疗门静脉高压症的最彻底的手术方法。 肠系膜上-下腔静