22.1腹部损伤病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（江苏凤凰教育出版社）

项目二十二腹部疾病病人的护理 任务一腹部损伤病人的护理 重点难点 重点： 1.实质性脏器与空腔脏器损伤的临床特点 2.腹部损伤病人的护理措施。 难点： 1.腹腔脏器损伤特点。 （一）分类 单纯性腹壁损伤 分类 腹内脏器损伤 （二）病因 1.开放性损伤：常因刀刺、枪弹、弹片所致。开放性损伤中常见受损内脏依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。 2.闭合性损伤：常因坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。闭合性损伤中常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 护理评估 （一）健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等，以及是否合并其他部位的损伤。 注意询问受伤前是否进食和排尿，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现； 注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何； 了解既往有无慢性病及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。 （二）身体状况 1.单纯腹壁损伤 ①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 ②全身症状轻，一般情况好。 ③实验室检查、影像学检查、腹腔穿刺等辅 助检查无异常发现。 护理评估 2.腹内脏器损伤： 出现下列情况之一，应考虑内脏损伤 ①早期出现休克。 ②持续性腹痛进行性加重。 ③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。 ④有气腹征或移动性浊音。 ⑤有呕血，便血或血尿等。 ⑥直肠指检、腹腔穿刺、腹腔灌洗等有阳性发现。 护理评估 （1）实质性脏器损伤：主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 护理评估 （2）空腔脏器损伤：主要表现为急性弥漫性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂时，可有气腹表现，肝浊音界缩小或消失。随着病情发展，病人可出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。 护理评估 3.多发性损伤：创伤中多发损伤的发病率日益增高，因此评估病人应有整体观念，要系统全面地观察病人有无合并颅脑、胸部或四肢等部位损伤。 护理评估 （三）心理－社会状况 （四）辅助检查 1.实验室检查 ：三大常规 ，胰腺损伤时血、尿淀粉酶升高 2.影像学检查 3.腹腔穿刺和腹腔灌洗：阳性率可达90％以上。 4．腹腔镜检查：经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查。 护理评估 （五）处理原则 1.非手术治疗：单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，暂时不能确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克、抗感染、禁食、补液、输血等，同时密切观察病情变化。 2.手术治疗：手术方法主要为剖腹探查术，包括探查、止血、修补、切除、清除腹腔内残留液和引流。 护理评估 常见护理诊断/问题 1.急性疼痛 与腹内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。 2.焦虑与恐惧 与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。 3.体液不足 与损伤出血、感染渗液、禁食有关。 4.潜在并发症：失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等。 护理措施 （一）急救护理 首先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。 对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血。对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。 护理措施 如有少量肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加 重腹腔污染，可用清洁敷料覆盖并用碗、盆等加以 保护后包扎，送医院处理；如果大量肠管脱出，则 应及时回纳腹腔，以免肠系膜血运障碍而导致肠管 坏死。 保鲜膜或湿纱布 肠管脱出的现场处理 敷料 相应大的碗 （二）非手术治疗及手术前护理 1.一般护理 （1）绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。 （2）腹腔内脏器损伤未排除前应禁饮禁食，明显腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间应补充液体，必要时输血。 （3）加强口腔及皮肤护理等 护理措施 2.病情观察 ①注意生命体征的变化，每15～30分钟测呼吸、脉搏和血压及血氧饱和度一次。 ②观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。 ③动态检测红细胞计数、血细胞比容和血红蛋白值。 ④注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。 护理措施 3.治疗配合 （1）诊断未明确前，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。禁用泻药及灌肠。 （2）尽早输液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 （3）遵医嘱使用足量抗生素。开放性损伤者，常规注射破伤