21.3后天性心脏病病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（江苏凤凰教育出版社）

任务三 后天性心脏病病人的护理 　　后天性心脏病(acquired heart diease)是指出生后由于各种原因导致的心脏疾病。后天性心脏瓣膜病是临床最常见的心脏病之一，约占我国心脏外科病人的30%，其最常见的原因是风湿热所致的风湿性瓣膜病。近年来由于加强了风湿热的防治，风湿性瓣膜病的发病率有所下降。风湿性瓣膜病最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣、三尖瓣，肺动脉瓣则累及较少。风湿性病变可单独累及一个瓣膜区，也可同时累及几个瓣膜区，以二尖瓣合并主动脉瓣病变较多见。 任务三 后天性心脏病病人的护理 二尖瓣狭窄 　　二尖瓣狭窄(nutral stenosis)指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。发病率女性较高，在儿童和青年期发作风湿热后，往往在20～30岁以后才出现二尖瓣狭窄的临床症状。 　　一、病因 　　风湿热是主要原因。风湿热反复发作并侵及二尖瓣，在瓣膜交界处黏着融合，造成瓣口狭窄，瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化，进一步加重了瓣口狭窄，并限制瓣叶活动致使瓣口面积减小。 　　二、发病机制 　　正常成人二尖瓣瓣口的横截面积为4～6cm2，当瓣口面积小至2.5cm2时可能出现心脏杂音，但无明显临床症状；当瓣口面积小于1.5cm2，即可出现血流动力学改变和临床症状；当瓣口面积小于1.O cm2时，跨瓣压差显著增加，血流障碍更加明显，出现严重的临床症状。此时左心房压力升高，左心房逐渐扩大；肺静脉压升高，肺毛细血管扩张、淤血，影响气体交换；活动时肺毛细血管压力增高明显，肺顺应性降低，发生劳力性呼吸困难；当肺毛细血管压力升高超过正常血浆胶体渗透压30mmHg时，即可发生急性肺水肿。二尖瓣狭窄早期的病人经常出现急性肺水肿，晚期由于肺小动脉阻力和肺动脉压力增高，增加右心负荷，右心逐渐肥厚、扩大，最终导致右心衰竭。 任务三 后天性心脏病病人的护理 二尖瓣狭窄 　三、临床表现 　　1．症状 二尖瓣狭窄临床表现主要表现为： 　　(1)呼吸困难：因肺淤血和肺水肿可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。 　　(2)咳嗽：是肺静脉高压的常见症状，咳嗽多在活动时或夜间入眠时出现。常为干咳，如伴有急性肺水肿，则咳粉红色泡沫痰。 　　(3)咯血：二尖瓣狭窄病例中，咯血的发生率为150/0～30%，多友生于较严重的瓣口狭窄病例中。 　　(4)心悸：常因心房颤动或其他心律失常所致。 　　(5)胸痛：二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压的病人，可出现胸骨后或心前区压迫感或胸部闷痛，历时较心绞痛持久，应用硝酸甘油无效。 　　2．体征 视诊：二尖瓣面容，由于肺淤血及毛细血管淤血扩张所致颧部及面颊，轻度发绀；右心衰竭者可见颈静脉怒张、肝肿大、腹水和双下肢水肿。触诊：多数病人在心尖部能扪及舒张期震颤；右心室肥大者，心前区可扪及收缩期抬举搏动。听诊：二尖瓣狭窄的特征性体征为局限于心尖区的隆隆样或雷鸣样舒张期杂音；心尖部第一心音亢进；在胸骨左缘第3～4肋间可闻及二尖瓣开放拍击音；肺动脉高压和右心衰竭者第二心音亢进，轻度分裂。 任务三 后天性心脏病病人的护理 二尖瓣狭窄 　　　四、辅助检查 　　1．心电图 轻度狭窄者心电图正常；而中、重度狭窄者表现为电轴右偏，P波增宽；肺动脉高压者可出现右束支传导阻滞或右心室肥大；病程长者常显示房颤。 　　2．X线 病变轻者无明显异常，而中度、重度狭窄者常可见到左心房和右心室扩大，心脏显影呈梨形。长期肺淤血者表现为肺门增大而模糊。 　　3．超声心动图 超声可观察到二尖瓣瓣叶活动差、增厚和变形，瓣口狭窄，左心房、右心室、右心房扩大，而左心室正常。 任务三 后天性心脏病病人的护理 二尖瓣狭窄 　五、治疗原则 　　1．非手术治疗 适用于无症状或心功能I级的病人。应注意休息，避免剧烈体力活动，控制钠盐摄入，并积极预防感染，定期（6～12个月）复查；呼吸困难者口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。 　　2．手术治疗 　　(1)适应证：心功能Ⅱ级以上且瓣膜病变明显者，需择期手术。心功能Ⅳ级、急性肺水肿、大咯血、风湿热活动和感染性心内膜炎等情况，原则上应积极内科治疗，病情改善后尽早手术；如内科治疗无效，则应急诊手术。已出现心房颤动的病人，由于心功能进行性减退，易发生血栓栓塞，应尽早手术。 　　(2)手术方法：在全麻低温体外循环直视下进行二尖瓣交界切开及瓣膜成形术，人工机械瓣、生物瓣膜置换术。 任务三 后天性心脏病病人的护理 二尖瓣狭窄 六、常见护理诊断 　　1．活动无耐力 与心排血量减少有关。 　　2．低效性呼吸型态 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关。 　　3．潜在并发症：出血、动脉栓塞。 七、护理目标 　　1．病人循环功能稳