项目十三 颅内压增高病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（江苏凤凰教育出版社）

项目十三 颅内压增高病人的护理 学习目标 知识目标 掌握颅内压增高与脑疝的临床表现及护理措施 了解颅内压增高与脑疝的病因及发病机制 技能目标 能运用护理程序，为颅内压增高、脑疝病人制订护理计划并实施整体护理 任务一 颅内压增高病人的护理 颅内压 指颅内容物对颅腔内壁所产生的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液压力来表示，成年人正常颅内压为70-200mmH2O，儿童为50-100mmH2O 颅内压增高 由于颅腔内容物体积增加或颅腔容积减小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过200mmH2O，并出现头痛、呕吐和视乳头水肿三大病症 颅内压增高 病因 颅腔内容物体积或量增加 脑体积增加：如脑组织损伤、缺氧导致脑水肿 脑脊液增多：如脑脊液分泌吸收失衡或循环障碍所致 脑血流量增加：如脑血管扩张 颅腔容积缩小 先天性畸形：如狭颅症、颅底陷入症 后天性因素：颅内占位性病变 颅内压增高 病理生理 脑脊液量减少 脑血流量的减少 全身血管加压反应 颅内压增高 临床表现 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”，是最典型最重要的临床表现 意识障碍 生命体征变化 其他症状和体征：复视、头晕、猝倒等 颅内压增高 辅助检查 影像学检查 头颅X线摄片 CT及MRI 能显示病变的位置、大小和形态 脑血管造影或数字减影血管造影 腰椎穿刺：可以测定颅内压力，同时取脑脊液作检查。有明显颅内压增高者为禁忌 颅内压增高 治疗原则 非手术治疗 脱水治疗：常用20%甘露醇，每次250ml，15-30分钟内滴注，呋塞米20-40mg，口服、静脉或肌内注射，每日2~4次，必要时可重复使用 激素治疗：常用地塞米松5-10mg，静脉或肌内注射，每日2-3次 颅内压增高 治疗原则 非手术治疗 抗生素治疗 辅助过度换气 冬眠低温疗法或亚低温疗法 对症治疗 手术治疗：病灶切除术、脑脊液分流术、脑室体外引流术 颅内压增高 护理评估 术前评估 健康史 引起颅内压增高的原因 导致颅内压急骤升高的相关因素 身体状况 心理-社会状况 颅内压增高 护理评估 术后评估 了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况 观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生 颅内压增高 常见护理诊断 有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高、脑疝有关 急性疼痛 与颅内压增高有关 有体液不足的危险 与长期不能进食、剧烈呕吐及应用脱水剂有关 潜在并发症：脑疝 颅内压增高 护理措施 术前准备和非手术病人的护理 一般护理 体位：床头抬高15。-30。的斜坡位 给氧 饮食与补液：成人每日补液量不超过2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，输液速度，一般为15-20滴/分 维持正常体温和防治感染 加强生活护理 颅内压增高 护理措施 药物治疗的护理 脱水治疗的护理 激素治疗的护理 辅助过度换气的护理 颅内压增高 护理措施 冬眠低温治疗的护理 环境和物品准备 降温方法：先冬眠后降温，每小时体温下降1 ℃，肛温32~34 ℃为宜 观察病情： P＞100次/分、收缩压＜100mmHg、呼吸次数减少或不规则时 ，应及时通知医师 复温：先停降温，后停药，让体温自然回升 颅内压增高 护理措施 预防颅内压骤然升高的护理 卧床休息 稳定病人情绪 保持呼吸道通畅 避免剧烈咳嗽和便秘 躁动的预防和护理 预防和控制癫痫发作 颅内压增高 护理措施 脑疝的急救与护理 脱水治疗：快速静脉输入20%甘露醇 保持气道通畅 严密观察：意识、瞳孔、生命体征等 术前准备 颅内压增高 护理措施 密切观察病情变化 意识状态： Clasgow昏迷评分方法 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5 痛时睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 不能睁眼 1 有音无语 2 异常屈曲 3 不能发音 l 异常伸直 2 无反应 1 颅内压增高 护理措施 密切观察病情变化 生命体征：脑受压时，早期表现为脉搏缓慢，呼吸深慢，血压升高 瞳孔变化：小脑幕切迹疝时瞳孔患侧瞳孔先缩小后散大；双侧瞳孔散大，对光反射消失是脑疝晚期或脑干损伤的表现 颅内压监测 颅内压增高 护理措施 术后护理 严密观察生命体征 脑室引流的护理 引流管的固定：引流管开口需高于侧脑室平面10-15 cm 控制引流速度和量：每日引流量以不超过500ml 颅内压增高 护理措施 术后护理 脑室引流的护理 保持引流通畅：搬动病人时，应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液逆流 观察并记录脑脊液的颜色、量及性状 严格无菌操作 拔管：开颅术后一般留置3-4日。拔管前，可试行抬高引流瓶或夹闭引流管1天，以了解脑脊液循环是否通畅 颅内压增高 护