3.2低血容量性休克病人的护理 （课件）-高二《外科护理》同步教学（江苏凤凰教育出版社）

任务二 低血容量性休克病人的护理 分期 程度 神志 外周循环 生命体征 尿量 估计失血量 口渴 皮肤黏膜色泽 体表温度 体表血管 脉搏 血压 休克代偿期 轻度 神志清楚，精神紧张，烦躁不安 口渴 开始苍白 正常，发凉 正常 100次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 20%以下（800ml以下） 中度 神志尚清楚，表情淡漠，反应迟钝 很口渴 苍白 发冷 表浅静脉塌陷，毛细管充盈迟缓 100～120次/分钟 收缩压为90～70mmHg，脉压小 尿少 20%～40%（800～1600ml） 重度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但无主诉 显著苍白，肢端青紫 厥冷（肢端更明显） 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 速而细弱，或摸不清 收缩压在70 mmHg以下或测不到 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上） 一、临床表现 休 克 抑 制 期 护理评估 （一）健康史　 （二）身体状况　 1．全身情况：意识和表情、生命体征、皮肤色泽及温度、尿量 2．局部状况　 3．辅助检查　 （三）心理-社会状况 常见护理诊断 体液不足 与大量失血、失液有关 气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关 有体温失调的危险 与感染、组织灌注不足有关 有感染的危险 与免疫力降低、介入性治疗有关 有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 护理措施 （一）迅速补充血容量，维持体液平衡 立即建立两条以上静脉路 合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系 观察病情变化 准确记录出入量 辅助动态监测 中心静脉压与补液关系 CVP BP 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全/血容量相对过多 强心、纠酸、舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全/血容量不足 补液试验 （二）改善组织灌注，促进气体正常交换 体位 抗休克裤的使用 用药护理 低浓度、慢速度开始 监测血压及用药反应 严防药物外渗 撤药速度要慢 护理措施 （二）改善组织灌注，促进气体正常交换 维持有效的气体交换 改善缺氧：严重呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸 监测呼吸功能，鼓励深呼吸 保持呼吸道通畅：雾化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量开水稀释 护理措施 （三）观察和防治感染 严格无菌技术操作 避免勿吸所致肺部感染 预防泌尿系统感染 伤口护理 遵医嘱合理应用抗生素 护理措施 （四）维持正常体温 体温下降：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温 体温过高：物理降温及药物降温 体温监测及库存血的复温 护理措施 （五）预防皮肤受损和意外受伤 防压疮、意外损伤 （六）健康指导 护理措施 任务三 感染性休克病人的护理 又称内毒素性休克，继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，以前者最为多见 临床表现 低排高阻型休克　又称冷休克，是最常见的类型。表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（＜30mmHg）；尿量减少（＜25ml/h） 临床表现 高排低阻型休克：又称暖休克。表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏感；血压下降、脉率慢而有力。但暖休克者病情加重时可转为冷休克 护理措施 控制感染 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用 $