第二章外科休克患者的护理课件-高一 《外科护理》 同步教学 （同济大学出版社）

第二章 外科休克患者的护理 1 学习目标 1.掌握外科休克患者的护理评估和护理措施 2.熟悉外科休克患者的护理诊断。 3. 了解外科休克的病理生理。 患者，男，出租车司机，因避让行人撞上公路中央的隔离墩而致腹部受伤 20min，诉腹痛，由120救护车接入院。入院查体：T 37 W， P 110次/min， R24次/min， BP 70/55 mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢冰冷。患者神情焦虑， 烦躁，自述口渴。医嘱平衡盐溶液500mL静脉滴注，立即。 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 情景导入 ？思考 1. 护士应如何正确对该患者进行护理评估？ 2. 该患者目前存在哪些护理问题？ 3. 护士应如何对休克患者进行扩容护理？ 3 休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，以有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一组危急临床综合征。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%~90%，其依赖充足的血容量、有效的心排血量和适宜的周围血管张力3个因素的维持。 休克的分类方法很多，按病因可分为低血容量性休克、心源性休克、 神经源性休克、过敏性休克和感染性休克5类，在外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见。 大量失血失液、严重创伤导致的休克属于低血容量性休克。 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 休克 4 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 一、病理生理 3 1 .微循环收缩期 2.微循环扩张期 3.微循环衰竭期 有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环变化分为以下3个阶段。 5 1.病理生理 病理 生理 1. 微循环收缩期 微循环处于“只出不进”的低灌注状态，因为有效循环血量锐减，动脉血压下降，机体会通过一系列代偿 机制调节和矫正所发生的病理变化。此期又称休克代偿期。若能在此时去除病因，则休克容易得到纠正。 2.微循环扩张期 微循环扩张期又称淤血缺氧期。微循环处于“只进不出“的再灌注状态，此期患者表现为血压进行性下降、意识模糊、发素和酸中毒。 3.微循环衰竭期 又称弥散性血管内凝血期。微循环处于“不进不出”的停滞状态，器官功能受损，甚至多器官功能受损。多系统器官功 能障碍或衰竭是导致休克患者死亡的主要原因。 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 二、护理评估 01 健康史评估 护士应了解患者有无外伤大出血病史，有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史，是否存在严重的局部感染或脓毒症，发病以来是否进行补液等治疗干预。 03 社会心理评估 因病情危重、并发症多，患者及其家属缺乏对外科休克治疗和预后的认知，可出现焦虑或恐惧等情绪反应。护士应了解引起患者及其家属不良情绪反应的原因。 7 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 二、护理评估 02 身体状况评估 按照发病过程，休克可分为休克代偿期和休克失代偿期(抑制期)两个阶段，又称休克早期和休克期(表2-1)。休克代偿期患者的主要表现为神志、生命体征、皮肤与黏膜、尿量等方面的改变； 休克失代偿期患者可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome， MODS )等表现。 8 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 二、护理评估 1 ）血、尿和粪常规检查 2）动脉血气分析 3）中心静脉压 4）肺毛细血管楔压测定 5）其他检查 04 辅助检查 9 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 二、护理评估 1 ）血、尿和粪常规检查 （1） 红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定可了解血液稀释或浓缩的程度，其降低提示有 失血，升高则提不有失液。 （2） 血白细胞计数增大和中性粒细胞比例增高提示存在感染。 （3 ）尿比重增高常提示血容量不足。 （4）黑便或粪便隐血试验阳性表明有消化道出血。 2） 动脉血气分析 动脉血气分析结果可反映呼吸功能和酸碱平衡动态。休克患者因组织细胞缺氧，血pH和Pa。， 降低；Pae。，则因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。 3） 中心静脉压 中心静脉压（CVP）可反映相对血容量和右心功能，正常值为5〜10 cmH2Oo CVP常和动脉 压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标（表2-2 ）。 10 工作不足 明年计划 点击添加标题文字 工作概述 三、治疗原则 治疗原则 临床应针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施： 尽快恢复有效循环血量； 积极处理原发病； 纠正微循环障碍； 保护重要器官功能，预防多器官功能障碍综合征。 11 工作