第十二章妇科护理病历（课件） -高一 《妇产科护理学》 同步教学（ 北京理工大学出版社）

第十二章 妇科护理病历 第一节 护理评估 第二节 护理计划 返回 1 第一节 护理评估 【病史采集】 （一）采集方法 护理评估是护理程序的基础，是指通过观察、交谈，对病人身体及心理检查测试等方法获得病人生理、心理、社会等方面的资料，并加以整理、综合、判断的过程。由于妇科问诊会涉及病人的婚姻家庭、性生活等隐私，收集资料时会使病人感到不适，所以采集病史时应注意方法，首先，要态度和蔼，语言严肃，尊重病人的隐私权；其次，进行体格检查要耐心细致，并承诺保守秘密；最后，应注意尽量避免第三者在场，但男医生检查，应有第三者在场。 （二）采集内容 下一页 返回 第一节 护理评估 采集内容包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史8个方面。 1．一般项目 一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、民族、宗教信仰等，记录入院时间，观察病人的入院方式。因为病人的年龄、婚姻、信仰、职业等不同，会影响病人发病后的反应。 2．主诉 病人此次入院的主要问题、出现时间及病人的应对方法。妇科常见症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹包块、下腹痛等。有些病人在妇科检查时发现了妇科问题，但病人无任何自觉症状。 上一页 下一页 返回 第一节 护理评估 3．现病史 现病史包括疾病发生、发展、变化的全过程及诊疗情况，它们是病史的主要部分。询问时按时间顺序，问其发病时间、原因及可能的诱因、发展经过、采取的护理措施及效果，问时需了解病人有无伴随症状及出现时间、特点和演变过程，特别是与主要症状的关系。此外还应详细询问病人的心理反应，询问在食欲、大小便、体重变化、活动能力、自我感觉、角色关系、应激能力等方面的变化情况。 4．月经史 询问初潮年龄、月经周期、经期、经量、绝经时间、末次月经时间、经前期有无不适、有无痛经及疼痛特点、绝经后有无不适等。 上一页 下一页 返回 第一节 护理评估 5．婚育史 婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、性病史，足月产、早产、流产、现存子女数（可简写表达，依次为：足—早—流—存或孕×产×）、分娩方式、有无难产史、产后有无出血、末次分娩或流产的时间，目前采用的是否为计划生育措施。 6．既往史 询问以往健康状况，曾患的疾病，特别是妇科疾病、肝炎、心血管疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎及腹部手术史等。同时询问食物及药物过敏史，并作出说明。 7．个人史 上一页 下一页 返回 第一节 护理评估 询问病人的生活和居住情况、出生地、个人特殊嗜好、自理程度等。 8．家族史 了解病人的家庭成员，包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，询问家族中有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病及传染病。 【身体评估】 病史采集完成后进行身体评估，这是进行护理诊断和制订护理计划的重要依据，包括全身检查、腹部检查、盆腔检查。 （一）全身检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。 上一页 下一页 返回 第一节 护理评估 观察营养状况、精神状态、步态、体态、全身发育、毛发分布，检查头部器官、颈部、乳房、心、肺、脊柱及四肢，全身有无淋巴结肿大。 （二）腹部检查 腹部检查是盆腔检查前进行的重要检查。病人平卧，露出腹部，观察病人腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等，腹部有无隆起及是否对称。触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无肿大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部有无包块及其大小、部位、质地、活动度、形状、表面是否光滑、有无压痛。叩诊注意鼓音、浊音及分布范围，有无移动性浊音。 （三）盆腔检查 上一页 下一页 返回 第一节 护理评估 主要检查女性生殖器官，为妇科特有的检查，又称妇科检查。 1．检查注意事项 （1）检查者应关心病人，态度严肃认真，检查前向病人做好解释工作，检查时动作轻柔。 （2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时导尿和排尽充盈的大便。 （3）除尿瘘病人有时取膝胸卧位外，一般妇科检查均取膀胱截石位，病人臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，使腹肌放松。注意每人使用一套检查器械和辅料，以防交叉感染。 （4）正常月经期应避免检查，如为异常出血则必须检查。检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。 上一页 下一页 返回 第一节 护理评估 （5）未婚者一般仅限直肠——腹部诊，禁作双合诊和阴道窥器检查。确需检查时，应取得家属及本人同意，可用食指放入阴道内扪诊。男医生检查，必须有第三者在场。 （6）如病人紧张时，可以与病人交谈，使其放松腹肌。若怀疑盆腔内有病变，检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查，以作出正确的判断。 2．检查方法 一般按下列步骤进行。 （1）外阴检查：观察外阴发育及阴毛分布情况，外阴皮肤和黏膜有无萎缩、增生等变化，外阴有无畸形、炎症、赘生物或肿块，注意处女膜的完整性。 上一页 下一页 返回 第一节 护理评估 有时要嘱咐