19.2血栓闭塞性脉管炎病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第二节 血栓闭塞性脉管炎病人的护理 血栓闭塞性脉管炎是一种炎症性、节段性和周期性发作的慢性血管闭塞性疾病，主要累及四肢中、小动静脉，尤以下肢为甚。绝大多数患者为青壮年男性吸烟者，在我国北方较多见。 一、护理评估 （一）健康史 主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。多数病人有吸烟史，戒烟可使病情缓解，再度吸烟常使病情反复。免疫功能紊乱可能是本病发病的重要因素。 1.外来因素 主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。 2.内在因素 自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调及遗传因素。 （二）身体状况 起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。按病变发展程度，临床上可分为三期： 1.局部缺血期 此期以血管痉挛为主，表现为患肢供血不足，出现肢端发凉、怕冷、小腿部酸痛，足趾有麻木感，尤其在行走一定距离后出现小腿肌肉抽痛，被迫停下，休息后疼痛可缓解，但再行走后又可发作。这种现象称为间歇性跛行。少数病人可伴有游走性浅静脉炎，出现下肢浅小静脉条索状炎性栓塞，局部皮肤红肿、压痛，约经2周可逐渐消失，然后又在另一处发生。此期患肢足背动脉搏动明显减弱。 2.营养障碍期 此期除血管痉挛继续加重外，还有明显的血管壁增厚及血栓形成。即使在休息时也不能满足局部组织的血液需求，故病人足趾部可出现持续性疼痛，夜间尤甚。剧痛常使其夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐，或将患肢垂于床沿，以增加血供缓解疼痛，这种现象称之为静息痛（休息痛）。此时，足与小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩，趾甲增厚，足背动脉搏动消失。 3.组织坏死期 患肢动脉完全闭塞，发生干性坏疽，先见于第一趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。此后，坏死组织可自行脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创面。当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽，常伴有全身感染中毒症状。 （三）辅助检查 1.特殊检查 （1）测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少。 （2）检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。 （3）肢体抬高试验（Buerger试验）：病人平卧，患肢抬高70°～80°,持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。再让病人下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。 2.影像学检查 （1）超声多普勒检查：可显示动脉的形态、直径和流速、血流波形等。踝肱指数，即踝压（踝部胫前或胫后动脉收缩压）与同侧肱动脉压之比。正常值为大于10；若比值为0.5～1,为缺血性疾病；小于0.5,为严重缺血。 （2）动脉造影：可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。 （四）治疗原则 治疗的目的在于解除血管痉挛，促进侧支循环建立及防治局部感染，力求控制病变进展，尽可能保存肢体，减少伤残程度。 1.非手术治疗 （1）一般治疗 1）严禁吸烟：以消除烟碱对血管的刺激而引起的血管收缩作用。 2）防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。 3）患肢锻炼：患肢应进行锻炼，以促进侧支循环建立。 4）止痛：疼痛是本病病人的较为突出的症状，当患肢出现溃疡、坏疽或继发感染时，疼痛更为严重。一般镇痛药物常难以奏效，可适当使用吗啡或哌替啶类止痛剂。为预防药物成瘾，也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少止痛药物的用量。若腰交感神经封闭术效果明显者，应及时行腰交感神经节切除术。 （2）药物治疗：扩张血管扩张剂可以改善患肢血供，对缓解静息痛有一定效果；低分子右旋糖酐能降低血黏度，对抗血小板聚集。并发感染者，根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗菌药物。 （3）高压氧疗法：通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。 （4）创面处理：对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可给予湿敷和换药。 2.手术治疗 目的是增加肢体血供和重建动脉血流管道，改善缺血引起的不良后果。手术方法包括动脉重建术、分期动静脉转流术、大网膜移植术、腰交感神经切除术、截肢术。 （五）心理-社会状况 评估患者有无焦虑、悲观、对治疗和生活丧失信心的心理活动，评估患者的家庭支持状况。 二