20.2泌尿系统损伤病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第二节 泌尿系统损伤病人的护理 一、护理评估 （一）肾损伤 1.健康史 （1）肾挫伤：肾实质受损较轻，肾被膜及肾盂肾盏完整，包膜下可形成小血肿，仅有镜下血尿，一般持续2～5日消失，无肾周血肿。 （2）肾部分裂伤：肾实质部分破裂伴有肾包膜破裂，可出现肾周血肿；若伴肾盂、肾盏黏膜破裂，可出现明显血尿。 （3）肾全层裂伤：肾实质、肾盂、肾盏黏膜均破裂，常伴有严重出血及尿外渗，肾区有肿块。 （4）肾蒂损伤：指肾蒂血管部分或全部断裂。以出血性休克为主要表现，常因大出血而死亡。 2.身体状况 （1）休克：休克的发生取决于肾损伤的严重程度、出血量及有无合并伤，伤情越重，发生率越高。 （2）血尿：发生率约为98%,肉眼血尿占70%左右，是肾损伤常见且最重要的症状。 （3）疼痛：伤侧肾区或上腹部疼痛，疼痛的原因主要是局部软组织挫伤、肾包膜内压增高及血和尿外渗所致；血液、尿液刺激腹膜则出现腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。肾区常有压痛及叩击痛，损伤严重者致腰部肌肉紧张。 （4）肿块：出血或尿外渗可出现肾周肿块，表现为肾区饱满，患侧腰腹部包块。 3.辅助检查 （1）尿液检查：尿中有大量红细胞，白细胞增高提示并发感染。 （2）X线平片：肾区阴影增大，提示肾周血肿可能。 （3）排泄性尿路造影：可了解肾功能及型态，肾损伤的范围和程度。 （4）B超检查：可了解肾损伤程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。 （6）其他检查：必要时可行CT、MRI检查，对伤情判断有一定的价值。 4.治疗原则轻微肾挫伤经休息即可康复，多数肾挫裂伤经绝对卧床2～4周、止血、抗感染药物治疗即可恢复，只有少数肾挫裂伤需手术处理。严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤要及早手术。 （二）膀胱损伤 1.健康史膀胱损伤大多发生于膀胱充盈时，受到外力撞击容易受损伤，少数由医源性引起。 （1）膀胱挫伤：仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，可出现血尿。 （2）膀胱破裂：分腹膜内型和腹膜外型。腹膜内型为膀胱壁及覆盖的腹膜一并破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎；腹膜外型为膀胱未被腹膜覆盖处的破裂，腹膜完整，尿液渗至膀胱周围（图20-2）。 2.身体状况 （1）休克：合并其他脏器损伤时，由创伤和大出血引起。 （2）腹痛：多表现为下腹部或耻骨后疼痛。腹膜外型破裂，疼痛可放射到会阴、直肠及下肢；腹膜内型破裂为腹膜炎表现。 （3）血尿和排尿困难：膀胱挫伤时仅有少量血尿。膀胱破裂后尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意但不能排尿或仅有少量血尿。 （4）尿外渗：尿外渗到膀胱周围或腹腔内时，尿量减少，甚至无尿。 3.辅助检查 （1）测漏试验：如导尿不能导出尿液或仅导出少量血性尿液，此时注入生理盐水300ml,停留5分钟，如抽出量与注入量不相等，则说明膀胱有破裂，提示注入膀胱液体流入腹腔。 （2）腹腔穿刺：腹膜内膀胱破裂时，尿液流入腹腔，腹胀伴有移动性浊音，行腹腔穿刺术，可抽出尿液。 （3）膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。自尿管注入造影剂，根据造影剂外溢情况，确切地判别有无膀胱破裂及破裂部位。 4.治疗原则 （1）膀胱挫伤早期较小的膀胱破裂，留置尿管通畅引流尿液7～10日，休息，多饮水，应用抗生素防止感染。 （2）膀胱破裂伴出血和尿外渗，不论是腹膜外型或腹膜内型膀胱破裂，均应及早给予手术止血，清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管和尿管，充分引流膀胱周围尿液，术后行膀胱冲洗。 （三）尿道损伤 1.健康史尿道损伤按损伤程度，分为挫伤、部分裂伤和尿道断裂三种类型。尿道挫伤仅有水肿和出血，可以自愈。尿道裂伤或断裂后，尿液及血液流至尿道周围，形成尿外渗。 2.身体状况 （1）休克：发生休克者，多示伤情较重，或内出血较多，或合并其他内脏损伤。 （2）尿道出血：为最常见症状。前尿道损伤有鲜血自尿道口滴出或溢出；后尿道损伤可于排尿后或排尿时有鲜血滴出。 （3）疼痛：局部常有疼痛及压痛，有排尿痛并向阴茎头及会阴部放射。 （4）排尿困难及尿潴留：损伤严重者，伤后即不能排尿。伤后时间较长，耻骨上区可触到膨胀的膀胱。 （5）血肿及淤斑：骑跨伤局部皮下可见到淤血斑及血肿，并可延至会阴部，使阴囊、会阴部皮肤肿胀，呈青紫色。 （6）尿外渗：球部尿道损伤时尿液外渗于会阴浅袋内，使阴囊、会阴、包皮和下腹